Ce este sindromul antifosfolipidic (APS) și cum se manifestă?

Sindromul antifosfolipidic (APS) este o patologie autoimună însoțită de formarea de autoanticorpi la proteinele care leagă fosfolipidele. Clinic, boala se manifestă prin tromboză recurentă, avort spontan, asfixie reticulară (livedo reticular).

O creștere ușoară a nivelurilor de anticorpi împotriva fosfolipidelor poate fi înregistrată la aproximativ 2-4% dintre persoanele sănătoase. În același timp, o ușoară creștere a nivelului de anticorpi nu este însoțită de dezvoltarea tabloului clinic al APS..

Sindromul antifosfolipidic apare cel mai adesea la femeile cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Mai rar, APS se înregistrează la bărbați (de 5 ori mai rar decât la femei). De asemenea, boala poate afecta copiii nou-născuți..

Cod sindrom antifosfolipidic conform ICD 10 - D68.8 (grup - alte trombofilie).

Ce este sindromul antifosfolipidic (APS)

Diagnosticul APS înseamnă un complex de tulburări asociate cu reacții autoimune la structurile fosfolipidice conținute în membranele celulare.

Cauzele exacte ale sindromului sunt necunoscute. O creștere tranzitorie a nivelurilor de anticorpi poate fi observată pe fondul bolilor infecțioase (hepatită, HIV, mononucleoză, malarie).

Predispoziția genetică este observată la purtătorii de antigeni HLA DR4, DR7, DRw53, precum și la rudele persoanelor cu APS.

De asemenea, pot fi observate titruri ridicate de anticorpi împotriva fosfolipidelor pe fondul poliartritei reumatoide, a bolii Sjogren, a periarteritei nodose, a purpurei trombocitopenice.

Se remarcă și prezența unei legături între APS și LES (lupus eritematos sistemic). Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu sindrom antifosfolipidic primar dezvoltă LES în decurs de 10 ani. În același timp, APS se dezvoltă la 3-50% dintre pacienții cu LES în decurs de 10 ani..

Patogenia dezvoltării sindromului antifosfolipidic

După structură și gradul de imunogenitate, fosfolipidele sunt împărțite în:

  • „Neutru” - acest grup include fosfatidilcolina, fosfatidiletanolamina;
  • „Încărcat negativ” - un grup de cardiolipină, fosfatidilserină, fosfatidilinozitol.

Principalii anticorpi care intră în reacții patologice cu fosfolipide „neutre” și „încărcate negativ” includ:

  • anticoagulante lupice;
  • anticorpi împotriva cardiolipinei;
  • antifosfolipide dependente de cofactor beta2-glicoproteină-1.

Când anticorpii interacționează cu fosfolipidele care fac parte din membranele celulare ale celulelor endoteliale vasculare, celulelor plachetare, neutrofilelor etc., se dezvoltă tulburări de hemostază, manifestate prin coagularea sângelui crescută și dezvoltarea trombilor multipli.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Principalele semne ale sindromului antifosfolipidic includ:

  • tromboza multiplă capilară, venoasă și arterială (cele mai tipice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă recurentă care afectează venele profunde ale piciorului, vena portal hepatică, venele retiniene);
  • episoade repetate de PE (embolie pulmonară);
  • Sindrom Budd-Chiari;
  • insuficiență suprarenală;
  • accident vascular cerebral ischemic, atacuri ischemice tranzitorii;
  • Deteriorarea SNC (atacuri recurente de migrenă, demență progresivă, pierderea auzului senzorial neural etc.);
  • afectarea sistemului cardiovascular (infarct miocardic, cardiomiopatie ischemică, hipertensiune arterială);
  • insuficiență renală acută;
  • tromboza vaselor mezenterice;
  • infarct de splină;
  • livedo reticular (asfixia reticulară este unul dintre cele mai indicative simptome ale APS).

La femeile gravide, sindromul antifosfolipidic duce la avort spontan, dezvoltarea insuficienței placentare, preeclampsie severă (preeclampsie și eclampsie), moarte fetală intrauterină, naștere prematură.

Teste pentru simptomul antifosfolipidic

Diagnosticul APS vizează identificarea criteriilor clinice și de laborator pentru boală.

Pentru diagnosticul de laborator al APS, se utilizează teste pentru detectarea anticorpilor specifici sindromului antifosfolipidic (anticorpi antifosfolipidici):

  • anticoagulant lupic;
  • anticorpi împotriva cardiolipinei;
  • anticorpi împotriva B2-glicoproteinei IgG și IgM.

De asemenea, este necesar să se efectueze:

  • un test general de sânge (se detectează trombocitopenia - o scădere a nivelului de trombocite);
  • coagulograme (APTT, TV, PTV, PV, INR).

Pentru a face un diagnostic de APS, este necesar cel puțin 1 criteriu clinic și 1 criteriu de laborator pentru sindromul antifosfolipidic.

În același timp, diagnosticul nu poate fi pus dacă:

  • criteriile de laborator sau clinice sunt înregistrate la un pacient cu vârsta mai mică de 12 săptămâni;
  • au trecut mai mult de 5 ani între apariția criteriilor.

De asemenea, este important să se excludă alte tipuri de coagulopatii care duc la formarea crescută a trombului..

Care sunt criteriile clinice pentru sindromul antifosfolipidic??

Criterii clinice pentru sindromul antifosfolipidic:

  • Tromboza vasculară. Este necesar ca pacientul să aibă unul sau mai multe episoade de tromboză vasculară arterială, venoasă sau capilară de orice localizare (cu excepția trombozei venei safene, care nu este un criteriu de diagnostic pentru APS). În același timp, tromboza trebuie confirmată în mod obiectiv cu ajutorul examenului Doppler (cu excepția trombozei superficiale). De asemenea, atunci când se efectuează confirmarea histopatologică a trombozei, nu ar trebui să existe semne semnificative de inflamație a endoteliului vascular..
  • Patologii ale sarcinii:
  • 1 sau mai multe cazuri de deces intrauterin al unui făt care se dezvoltă în mod normal după 10 săptămâni de gestație (în acest caz, este necesară o confirmare documentată a ultrasunetelor că fătul se dezvoltă normal).
  • 1 sau mai multe cazuri de naștere prematură (făt normal înainte de a 34-a săptămână de gestație) pe fondul preeclampsiei pronunțate a sarcinii (preeclampsie, eclampsie, insuficiență placentară severă).
  • 3 sau mai multe avorturi spontane înainte de a 10-a săptămână de gestație (cu condiția să nu existe anomalii în dezvoltarea fătului, defecte anatomice ale uterului, patologii și tulburări hormonale, anomalii cromozomiale la tatăl sau mama copilului).

Care sunt criteriile de laborator de diagnosticare?

Criteriile de laborator pentru detectarea API includ:

  1. Detectarea anticorpilor împotriva cardiolipinei (aKL) IgG și / sau a izotipurilor IgM în serul sanguin. În acest caz, titrurile imunoglobulinelor trebuie să fie medii sau ridicate. Creșterea titrurilor trebuie detectată de cel puțin 2 ori în ultimele două luni (test imunosorbent legat de enzime - ELISA este utilizat pentru detectarea imunoglobulinelor).
  2. Determinarea anticoagulantului lupus (lupus anticoagulant) în plasma pacientului. În același timp, antigenul lupic trebuie determinat în 2 sau mai multe teste, iar intervalul dintre studii trebuie să fie de cel puțin 12 săptămâni.

În plus față de studiile de screening (APTT (timpul de tromboplastină parțial activat), PT (timpul de protrombină), timpul de coagulare a caolinului), trebuie efectuate următoarele:

  • teste de coagulare confirmatoare;
  • determinarea TB (timpul de trombină) pentru a exclude efectele heparinei în proba de testare.
  1. Prezența anticorpilor împotriva beta-2-glicoproteinei (B2-GPI) IgG sau Igotipuri IgM în serul sanguin. În acest caz, titrurile de anticorpi trebuie să fie medii sau ridicate și, de asemenea, să fie determinate de cel puțin 2 ori cu un interval între teste mai mare de 12 săptămâni. Metoda ELISA este utilizată pentru a determina anticorpii împotriva beta-2-glicoproteinei.

Sindromul antifosfolipidic: recomandări și tratament

Scopul principal în tratamentul APS este prevenirea complicațiilor tromboembolice și reapariția trombozei. APS trebuie tratat de un reumatolog și hematolog.

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic sunt sfătuiți să evite leziunile, să abandoneze sporturile periculoase și traumatice, să evite călătoriile lungi în aer, să renunțe la fumat și abuzul de alcool..

Femeile cu sindrom antifosfolipidic trebuie să oprească administrarea de contraceptive orale.

Tratamentul și prevenirea APS cu anticoagulante indirecte (warfarină) și directe (heparină), precum și agenți antiplachetari (aspirină) se efectuează sub controlul de laborator al parametrilor hemostazei.

Conform indicațiilor, se poate efectua plasmafereza, transfuzia de preparate din plasmă proaspete congelate, prescrierea de glucocorticoizi, imunoglobuline.

Prognostic pentru sindromul antifosfolipidic

Odată cu începerea la timp a tratamentului și prevenirea competentă a trombozei recurente, prognosticul este favorabil.

Un prognostic nefavorabil este cel mai adesea observat la pacienții cu APS pe fondul LES, trombocitopenie, hipertensiune arterială persistentă, precum și la persoanele care cresc rapid titrurile anticorpilor la cardiolipină.

Sindromul antifosfolipidic: ceea ce este periculos?

Cu doar patruzeci de ani în urmă, medicii nici măcar nu știau despre existența sindromului antifosfolipidic. Descoperirea aparține medicului Graham Hughes, care a practicat la Londra. El a descris în detaliu simptomele și cauzele sale, prin urmare, uneori APS se mai numește și sindromul Hughes..

Odată cu dezvoltarea sindromului antifosfolipidic, anticorpii antifosfolipidici (APLA) apar în sânge, contribuind la formarea crescută a cheagurilor de sânge în lumenul vaselor. Acestea pot complica sarcina și chiar pot determina întreruperea acesteia. APS este cel mai adesea diagnosticat la femeile cu vârste cuprinse între 20 și 40 de ani.

Patogenia dezvoltării sindromului antifosfolipidic

În sângele unei persoane pe fondul sindromului antifosfolipidic, încep să circule anticorpi, care distrug fosfolipidele situate în membranele celulelor țesuturilor corpului. Fosfolipidele sunt prezente în trombocite, celule nervoase, celule endoteliale.

Fosfolipidele pot fi neutre sau încărcate negativ. În acest din urmă caz, ele sunt numite anionice. Aceste două tipuri de fosfolipide se găsesc în sânge mai des decât altele..

Deoarece fosfolipidele pot fi diferite, anticorpi diferiți li se produc. Sunt capabili să reacționeze atât cu fosfolipide neutre, cât și cu anionice.

Sindromul antifosfolipidic este determinat de imunoglobuline care apar în sânge în timpul dezvoltării bolii.

Printre acestea se disting:

Imunoglobulinele lupus lgG, lgM. Pentru prima dată, acești anticorpi au fost detectați la pacienții cu lupus eritematos. În același timp, a fost posibil să se detecteze că au o tendință crescută la tromboză..

Anticorpi împotriva antigenului cardiolipinei. Această componentă a testului detectează sifilisul la o persoană. În același timp, anticorpii din clasa A, G, M vor circula în sângele său.

Anticorpii care sunt reprezentați de o combinație de cardiolipină, fosfatadilcolină și colesterol. Ei sunt capabili să dea un rezultat pozitiv atunci când efectuează reacția Wasserman (diagnosticarea sifilisului), dar acest rezultat poate fi fals.

Imunoglobuline totale din clasele A, G, M (anticorpi beta-2-glicoprotein-1-cofactor-dependenți de fosfolipide). Deoarece beta-2-glicoproteina-1 sunt fosfolipide-anticoagulante, apariția anticorpilor direcționați spre distrugerea lor în sânge duce la formarea crescută a cheagurilor de sânge.

Detectarea anticorpilor împotriva fosfolipidelor face posibilă diagnosticarea sindromului antifosfolipidic, a cărui identificare este plină de dificultăți.

Caracteristici ale diagnosticului APS

Sindromul antifosfolipidic dă o serie de simptome patologice care sugerează această tulburare. Cu toate acestea, pentru a face diagnosticul corect, vor fi necesare teste de laborator. Și vor fi un număr considerabil dintre ei. Aceasta include donarea de sânge pentru analize generale și biochimice, precum și efectuarea de teste serologice care fac posibilă detectarea anticorpilor împotriva fosfolipidelor.

Utilizarea unei metode de cercetare nu este suficientă. Adesea, pacienților li se prescrie o analiză a reacției Wasserman, care este capabilă să dea un rezultat pozitiv nu numai cu sindromul antifosfolipidic, ci și cu alte boli. Acest lucru duce la diagnosticarea greșită.

Pentru a reduce la minimum probabilitatea unei erori de diagnostic medical, ar trebui să se atribuie un examen cuprinzător unui pacient cu simptome APS, care ar trebui să includă:

Detectarea anticorpilor lupus este primul test efectuat dacă se suspectează un APS..

Detectarea anticorpilor la antigenul cardiolipinei (reacția Wasserman). Cu APS, testul va fi pozitiv.

Test pentru anticorpii beta-2-glicoprotein-1-cofactor-dependenți de fosfolipide. Indicatorii acestor anticorpi vor depăși limitele acceptabile ale normei.

Dacă anticorpii au apărut în sânge mai devreme de 12 săptămâni înainte de manifestarea primelor simptome ale APS, atunci nu pot fi considerați fiabili. De asemenea, pe baza lor, diagnosticul de APS nu este confirmat dacă testele devin pozitive la numai 5 zile de la debutul bolii. Deci, pentru a confirma diagnosticul „sindromului antifosfolipidic”, sunt necesare simptome ale tulburării și un test pozitiv de anticorpi (cel puțin un studiu trebuie să dea o reacție pozitivă).

Metode de diagnostic suplimentare pe care medicul le poate prescrie:

Analiza reacției fals pozitive a lui Wasserman.

Efectuarea testului Kumbas.

Detectarea factorului reumatoid și a factorului antinuclear în sânge.

Determinarea crioglobulinelor și titrul anticorpilor la ADN.

Uneori medicii, cu suspiciune de APS, se limitează la luarea de sânge pentru a detecta un anticoagulant lupic, dar în 50% din cazuri acest lucru duce la faptul că încălcarea rămâne neidentificată. Prin urmare, dacă există simptome de patologie, ar trebui efectuat cel mai complet studiu. Acest lucru va permite detectarea precoce a APS și inițierea terapiei. Apropo, laboratoarele medicale moderne au teste care fac posibilă efectuarea unor diagnostice precis complexe, deoarece acestea sunt echipate cu toți reactivii necesari. Apropo, în unele dintre aceste sisteme, veninul de șarpe este folosit ca componente auxiliare..

Motivele dezvoltării APS

Sindromul antifosfolipidic se manifestă cel mai adesea pe fondul unor astfel de patologii precum:

Sclerodermie sistemică, poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren.

Tumori de cancer în organism.

Purpura trombocitopenică autoimună, care poate fi declanșată de sistemul lupus eritematos, sclerodermia sau artrita reumatoidă. Prezența purpurei crește semnificativ riscul apariției sindromului antifosfolipidic.

Infecția cu HIV, mononucleoza, hepatita C, endocardita, malaria. APS se poate dezvolta în infecții virale, bacteriene și parazitare.

Boli care afectează sistemul nervos central.

Perioada de a avea un copil, nașterea.

Poate exista o predispoziție ereditară la APS. În același timp, fenotipul sângelui uman va avea specificități DR4, DR7, DRw53.

Luarea anumitor medicamente, cum ar fi medicamentele psihotrope, pilulele contraceptive și contraceptivele orale.

Cu cât anticorpii antifosfolipidici sunt mai lungi în sânge, cu atât o persoană va dezvolta mai repede APS. Mai mult, motivul apariției lor nu contează..

Tipuri de API

Se disting următoarele tipuri de API:

Sindromul antifosfolipidic primar, care se dezvoltă singur, adică debutul său nu este precedat de nicio boală.

Sindromul antifosfolipidic secundar, care se dezvoltă pe fondul unei patologii autoimune, de exemplu, cu lupus eritematos sistemic.

Sindromul antifosfolipidic catastrofal, care este rar diagnosticat, dar această formă de patologie este extrem de periculoasă. Boala se dezvoltă rapid și duce la formarea de cheaguri de sânge în toate vasele corpului. Adesea acest sindrom devine cauza decesului..

AFLA este un sindrom negativ greu de detectat. În această formă a bolii, nu există anticorpi lupus și anticorpi împotriva cardiolipinei în sânge..

Sindromul Sneddon este o boală care se dezvoltă în prezența APS. În acest caz, o persoană experimentează episoade de tromboză cerebrală. Simptomele tulburării sunt pielea cianotică și hipertensiunea arterială. Sindromul Sneddon este denumit una dintre variantele posibile ale evoluției bolii.

Pericolul sindromului antifosfolipidic

Anticorpii împotriva fosfolipidelor, care apar cu APS, perturbă funcționarea normală a sistemului hemostatic. Acest lucru duce la faptul că cheagurile de sânge încep să se formeze în vase, o persoană dezvoltă tromboză.

Cu APS, nu numai capilarele sunt afectate, ci și vasele mari. În general, cheagurile de sânge se pot forma în orice venă sau arteră care transportă sângele către diferite organe. Prin urmare, simptomele acestei tulburări sunt foarte diverse..

Complicații ale APS

Sindromul antifosfolipidic provoacă formarea de cheaguri de sânge în vase. Cel mai adesea, venele extremităților inferioare suferă de tromboză. Dacă un tromb se întrerupe, atunci odată cu fluxul de sânge intră în vasele care alimentează țesutul pulmonar. Acest lucru duce la dezvoltarea unei afecțiuni periculoase numită embolie pulmonară. Dacă un tromb blochează marele vas al plămânului, atunci apare infarctul său și activitatea cardiacă se oprește. PE se termină adesea cu moartea pacientului, iar moartea poate apărea foarte repede.

Când un cheag de sânge blochează vasele mici, o persoană are șansa de a-și reveni, dar în același timp trebuie să fie dusă de urgență la un centru medical. Chiar și așa, probabilitatea unor consecințe grave asupra sănătății este extrem de mare..

Se formează cheaguri de sânge cu APS în arterele renale. Pe fondul unei astfel de tromboze, se dezvoltă patologii renale severe, de exemplu, sindromul Budd-Chiari.

Mai rar, formează cheaguri de sânge în capilarele retinei, în venele subclaviei, în venele centrale ale glandelor suprarenale, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței acestor organe. De asemenea, pe fondul trombozei, este posibil să se dezvolte sindromul venei cave inferioare sau superioare.

Tromboza cu blocarea arterelor de localizare diferită poate duce la atac de cord, gangrenă, necroză a capului femural.

Sindromul antifosfolipidic în timpul sarcinii

Dezvoltarea sindromului antifosfolipid în timpul sarcinii poate duce la consecințe atât de grave precum:

Avort spontan la începutul sarcinii. Riscul avortului spontan este cu atât mai mare, cu cât mai mulți anticorpi împotriva antigenului cardiolipinei circulă în sângele femeii..

Dezvoltarea insuficienței placentare, care duce la hipoxie fetală cu o întârziere în dezvoltarea sa. Dacă nu se acordă îngrijire medicală, există un risc ridicat de deces intrauterin al copilului.

Dezvoltarea gestozei cu eclampsie și preeclampsie.

Creșterea tensiunii arteriale.

Dezvoltarea sindromului HELLP cu hemoliză, afectarea parenchimului hepatic și trombocitopenie.

Abruptul placentar prematur.

Pe fondul APS, încercările de a concepe un copil prin fertilizare in vitro se pot termina cu eșec.

Cum se detectează un API în timpul sarcinii

Femeile care sunt expuse riscului de a dezvolta APS ar trebui monitorizate de un medic..

Conform indicațiilor, li se pot atribui următoarele proceduri de diagnostic:

Hemostasiogramă regulată.

Ecografie neprogramată a fătului cu ultrasunete Doppler a fluxului sanguin uteroplacentar.

Ecografia vaselor picioarelor, capului, gâtului, rinichilor, ochilor.

Ecocardiografie pentru verificarea funcționării valvelor cardiace.

Acest lucru va permite detectarea la timp a apariției complicațiilor grave ale sarcinii, cum ar fi: coagulare intravasculară diseminată, purpură, HUS.

Pe lângă un ginecolog, o femeie însărcinată diagnosticată cu sindrom antifosfolipidic ar putea avea nevoie să consulte și alți specialiști îngustați, de exemplu, un reumatolog, cardiolog, neurolog etc..

Tratamentul se reduce la administrarea de glucocorticosteroizi și medicamente antiplachetare. Doza trebuie ajustată de medic. De asemenea, pot fi prescrise heparine și imunoglobuline. Aceste medicamente sunt administrate în timpul monitorizării numărului de sânge.

Dacă o femeie suferă deja de APS, dar nu intenționează o sarcină, atunci nu ar trebui să utilizeze medicamente hormonale pentru contracepție. În caz contrar, evoluția bolii poate fi agravată..

Ce sisteme corporale sunt afectate de APS, simptome ale tulburărilor

Sindromul antifosfolipidic este asociat cu riscul de a dezvolta diferite boli. Mai mult, orice organ și sistem, chiar și creierul, pot fi afectate. Dacă vasele sale sunt deteriorate, se poate dezvolta un atac ischemic tranzitor sau un atac de cord..

Aceasta este însoțită de simptome precum:

Demență care progresează constant.

De asemenea, APS se poate manifesta cu următoarele simptome neurologice:

Dureri de cap severe de tip migrenă.

Tremurături necontrolate ale membrelor.

Simptome caracteristice mielitei transverse. Ele apar deoarece măduva spinării este afectată de APS..

Cea mai redutabilă complicație a leziunilor cardiace este atacul de cord. Se dezvoltă atunci când se formează cheaguri de sânge în arterele coronare. Dacă sunt implicate ramurile lor mici, atunci atacul de cord va fi precedat de încălcări ale contracției inimii. De asemenea, APS poate duce la dezvoltarea bolilor de inimă, la formarea unui tromb intracardiac. Astfel de semne indirecte ale sindromului antifosfolipidic pot face dificilă diagnosticarea cauzei bolii..

Simptomele APS, în funcție de organul afectat de tromboză, vor fi după cum urmează:

Creșterea tensiunii arteriale se observă la tromboza arterei renale.

Când artera pulmonară este blocată de un tromb, se dezvoltă PE, ceea ce duce la o deteriorare accentuată a bunăstării unei persoane. Uneori moartea unui pacient poate veni instantaneu.

Sângerări în tractul gastro-intestinal.

Apariția hemoragiilor subcutanate, a necrozei pielii, a ulcerelor la nivelul picioarelor - toate aceste simptome se dezvoltă odată cu deteriorarea dermului.

Clinica AFS este diversă. Este imposibil să se descrie simptomele exacte, deoarece orice organ și sistem poate fi implicat în procesul patologic.

Tratamentul APS

Tratamentul APS ar trebui să fie cuprinzător. Accentul său principal este de a preveni complicațiile trombozei..

Pacientul trebuie să respecte următoarele recomandări:

Refuză activitatea fizică insuportabilă.

Nu poți rămâne nemișcat mult timp.

Evitarea sportului traumatic.

Anularea zborurilor.

Terapia medicamentoasă se reduce la numirea următoarelor medicamente:

Warfarina - un medicament din grupul anticoagulantelor indirecte.

Heparină, Nadroparină calcică, Enoxaparină sodică - medicamente legate de anticoagulante directe.

Aspirină, dipiridamol, pentoxifilină - medicamente antiplachetare.

Dacă pacientul este în stare gravă, atunci i se injectează doze mari de glucocorticosteroizi, se efectuează transfuzie de plasmă.

Luarea de anticoagulante și agenți antiplachetari ar trebui să fie pe termen lung. Uneori, aceste medicamente sunt prescrise pe viață..

AFS nu este o propoziție. Dacă boala este diagnosticată în stadiul inițial al dezvoltării sale, atunci prognosticul este favorabil. În acest caz, pacientul trebuie să respecte toate recomandările medicului, să ia medicamentele pe care acesta le prescrie. Femeile au mari șanse de a concepe și de a avea un copil sănătos.

Complicarea evoluției bolii este lupus eritematos sistemic, trombocitopenie, creștere persistentă a tensiunii arteriale, niveluri ridicate de anticorpi la antigenul cardiolipin cu tendință de creștere.

Fără greș, un pacient cu APS diagnosticat ar trebui să fie observat de un reumatolog. Va trebui să doneze în mod regulat sânge pentru analiză, precum și să urmeze alte proceduri de diagnostic și terapeutice.

Anticorpii antifosfolipidici din sânge - normali sau patologici?

Uneori, nivelul de anticorpi antifosfolipidici poate fi crescut la o persoană sănătoasă. La 12% dintre oameni, acești anticorpi sunt prezenți în sânge, dar nu dezvoltă boli. Cu cât o persoană este mai în vârstă, cu atât indicatorii imunoglobulinelor patologice pot fi mai mari. Există, de asemenea, probabilitatea unei reacții Wasserman fals pozitive, pentru care pacientul ar trebui să fie pregătit. Principalul lucru nu este să intrați în panică și să vă supuneți unui diagnostic cuprinzător.

Video: APS și alte trombofilie în obstetrică:

Autorul articolului: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. n. chirurg, flebolog

Educaţie: Universitatea de Stat din Moscova de Medicină și Stomatologie (1996). În 2003 a primit o diplomă de la Centrul Medical Educațional și Științific al Departamentului Administrativ al Președintelui Federației Ruse.

Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic (APS) este un complex de simptome care include următoarele manifestări ale bolii:

  • Tromboza arterială și venoasă recurentă;
  • Trombocitopenie
  • Diferite forme de patologie obstetrică;
  • Diferite tulburări cardiovasculare, hematologice, neurologice și de altă natură.

Sindromul antifosfolipidic este cel mai adesea o tulburare genetică. Diagnosticul sindromului antifosfolipidic în spitalul Yusupov se efectuează folosind metode moderne de laborator. Markerii serologici ai sindromului antifosfolipidic sunt anticorpii împotriva fosfolipidelor, cardiolipinei, anticoagulantului lupic, anticorpilor b2-glicoprotein-1-cofactor-dependenți. Pentru tratamentul pacienților, reumatologii folosesc medicamente eficiente înregistrate în Federația Rusă, care au efecte secundare minime. Cazurile severe de sindrom fosfolipidic sunt discutate la o ședință a Consiliului de experți. Medicii și candidații la științe medicale, medici de cea mai înaltă categorie iau parte la activitatea sa. Personalul medical este atent la dorințele pacienților.

În centrul sindromului antifosfolipidic se află formarea în organism într-un titru ridicat de autoanticorpi bimodali care interacționează cu fosfolipide de membrană încărcate negativ și glicoproteine ​​asociate..

Tipuri și simptome ale sindromului antifosfolipidic

  • Există următoarele variante clinice ale sindromului antifosfolipidic:
  • Primar;
  • Secundar - pentru boli reumatice și autoimune, neoplasme maligne, utilizarea medicamentelor, boli infecțioase, din alte motive;
  • Alte opțiuni - sindromul antifosfolipidic „catastrofal”, sindroamele microangiopatice (sindromul HELP, trombocitopenia trombotică, sindromul uremic hemolitic, sindromul de hipotrombinemie, coagularea intravasculară diseminată), sindromul antifosfolipidic în combinație cu vasculita.

La debutul sindromului antifosfolipidic predomină semnele leziunilor vasculare cerebrale - de la pierderea memoriei, migrenă, cefalee persistentă, tulburări tranzitorii de circulație vizuală și cerebrală până la tromboza sinusului cerebral, vase cerebrale, epilepsie, accidente vasculare cerebrale trombotice și sindrom Sneddon. Primele care apar sunt tromboza venelor extremităților cu sau fără embolie pulmonară, sindromul Raynaud.

Pentru a stabili un diagnostic precis, reumatologii prescriu teste dacă se suspectează sindromul antifosfolipidic. Anticorpii împotriva fosfolipidelor sunt determinați în prezența următoarelor indicații:

  • Toți pacienții cu lupus eritematos sistemic;
  • Pacienți cu vârsta sub 40 de ani cu tromboză venoasă sau arterială;
  • Cu localizare neobișnuită a trombozei (de exemplu, în venele mezenterice);
  • În caz de tromboză neonatală inexplicabilă;
  • Pacienți cu trombocitopenie idiopatică (pentru a exclude boala Moshkovich);
  • Odată cu dezvoltarea necrozei cutanate în timp ce se iau anticoagulante indirecte;
  • În caz de prelungire inexplicabilă a timpului de tromboplastină parțială activată;
  • Cu avort spontan recurent;
  • Dacă pacientul este diagnosticat cu infarct miocardic acut precoce.

Studiul se efectuează dacă pacientul are rude cu tulburări trombotice.

Simptomele sindromului antifosfolipidic

Următoarele manifestări clinice ale sindromului antifosfolipidic sunt determinate pe piele:

  • Plasa Livedo - o plasă vasculară sub formă de pete albăstrui pe mâini, picioare, coapse, mâini, care este deosebit de bine dezvăluită la răcire;
  • Hemoragii și atacuri de cord;
  • Tromboza uneia dintre venele centrale;
  • Erupție superficială sub formă de hemoragii punctiforme care seamănă cu vasculita.

Semnele cutanate ale sindromului antifosfolipidic includ necroză cutanată a extremităților inferioare distale, hemoragie în patul subungual (simptom splinter), ulcere cronice ale extremităților, eritem palmar și plantar, noduli ai pielii.

Pacienții care suferă de sindrom antifosfolipidic pot dezvolta tromboză venoasă profundă, tromboflebită; ischemie ca urmare a trombozei arteriale cronice, gangrena. Vasele mari sunt afectate de dezvoltarea sindromului de venă cavă superioară sau inferioară, sindromul arcului aortic. Cu deteriorarea oaselor, se dezvoltă necroza aseptică, osteoporoză tranzitorie în absența hormonilor glucocorticoizi. Pot apărea tromboza arterei renale, infarctul renal, microtromboza intraglomerulară cu dezvoltarea ulterioară a glomerulosclerozei și insuficiența renală cronică.

Cu sindromul antifosfolipidic, se determină clinica de deteriorare a organului vizual. Tromboza venelor, arterelor și arteriolelor retinei, atrofia nervului optic, se dezvoltă infarctul retinei; exsudate mici care apar din cauza blocării arteriolelor retiniene.

O manifestare a sindromului antifosfolipidic poate fi patologia suprarenală: tromboză venoasă centrală, atacuri de cord și hemoragii, boala Addison, insuficiență suprarenală. Dacă pacientul primește glucocorticoizi, leziunile suprarenale sunt dificil de diagnosticat. Una dintre principalele manifestări ale sindromului antifosfolitic este patologia obstetrică:

  • Avort spontan obișnuit în absența bolilor sistemului reproductiv feminin;
  • Moartea fetală intrauterină;
  • Întârzierea dezvoltării intrauterine a fătului;
  • Coreea femeilor însărcinate;
  • Gestoză, în special manifestările sale severe - preeclampsie și eclampsie;
  • Naștere prematură.

Dacă se suspectează sindromul antifosfolipidic, reumatologii prescriu teste. Următoarele criterii de laborator pentru boală sunt cunoscute: prezența anticorpilor împotriva cardiolipinei IgG sau IgM în ser în titruri medii sau mari, care sunt determinate de cel puțin 2 ori în șase săptămâni atunci când se determină folosind un test imunosorbent standardizat legat de enzime și antigenul lupus, care este detectat în plasmă de către de cel puțin 2 ori în decurs de șase săptămâni folosind o metodă standardizată. Diagnosticul „sindromului antifosfolitic” este stabilit de reumatologi în prezența a cel puțin unui criteriu clinic și unul de laborator.

Prevenirea și tratamentul sindromului antifosfolipidic

Prevenirea și tratamentul trombozei în sindromul antifosfolipidic nu este mai puțin dificil decât diagnosticul corect al acestuia. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor de dezvoltare care stau la baza APS, eterogenității manifestărilor clinice și lipsei unor parametri clinici și de laborator fiabili care să permită prezicerea dezvoltării recidivelor tulburărilor trombotice. Medicii folosesc glucocorticoizi, medicamente citotoxice și plasmafereză pentru APS numai pentru a suprima activitatea bolii de bază sau în caz de sindrom antifosfolitic catastrofal. În alte cazuri, acestea sunt ineficiente și chiar contraindicate, deoarece terapia hormonală pe termen lung poate crește riscul de tromboză recurentă, iar unele medicamente citotoxice duc la apariția complicațiilor terapiei anticoagulante.

Datorită riscului ridicat de tromboză recurentă, marea majoritate a pacienților cu APS pentru o lungă perioadă de timp, uneori pe viață, primesc terapie anticoagulantă profilactică. Excepție fac pacienții cu normalizare stabilă a nivelului de anticorpi la fosfolipide în absența trombozei recurente. În acest caz, riscul de tromboză recurentă nu poate fi complet exclus, prin urmare, reumatologii de la spitalul Yusupov efectuează o urmărire atentă. Persoanelor cu anticorpi fosfolipidici serici mari dar fără semne clinice ale APS li se prescriu doze mici de aspirină.

Medicamentele aminochinoline (hidroxiclorochine) au un efect preventiv suplimentar. Inhibă agregarea și aderența plachetelor, reduce dimensiunea trombului și scade lipidele din sânge. Pentru prevenirea trombozei, pacienților li se prescriu anticoagulante indirecte, în principal warfarină. Deoarece utilizarea anticoagulantelor indirecte crește riscul de sângerare, tratamentul se efectuează sub supraveghere clinică și de laborator atentă..

Tratamentul cu warfarină poate preveni tromboza venoasă recurentă, dar nu este eficient la unii pacienți cu tromboză arterială. Ei primesc terapie combinată cu anticoagulante indirecte și aspirină sau dipiridamol în doze mici. Este mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare..

Pentru tratamentul complicațiilor trombotice acute în APS, se utilizează un anticoagulant direct - heparină și medicamente cu heparină cu greutate moleculară mică. Tratamentul APS catastrofal se efectuează utilizând întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare, care sunt utilizate pentru a trata afecțiunile critice în bolile reumatice. Pacienții sunt supuși sesiunilor de plasmafereză, care sunt combinate cu cea mai intensă terapie anticoagulantă, folosind plasma proaspătă congelată pentru a înlocui. În absența contraindicațiilor, se efectuează terapia cu puls cu glucocorticoizi și ciclofosfamidă. Imunoglobulină intravenoasă (sandoglobulină sau octagam).

Cât timp trăiesc oamenii cu sindromul antifosfolipidic? Prognosticul depinde în cele din urmă de riscul de tromboză recurentă. Pentru a preveni complicațiile care amenință viața unei persoane, faceți o întâlnire cu un reumatolog apelând la centrul de contact. Diagnosticarea și tratarea pacienților cu AFL este dificilă. Medicii spitalului Yusupov fac față cu succes.

Sindromul antifosfolipidic: tablou clinic, diagnostic, tratament

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat un model unic de vasculopatie trombotică autoimună. Începutul studiului APS a fost pus în urmă cu aproximativ o sută de ani.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat un model unic de vasculopatie trombotică autoimună..

Începutul studiului APS a fost pus în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann, dedicate metodei de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. În timpul studiilor de screening, a devenit evident că o reacție pozitivă Wasserman poate fi găsită la mulți oameni fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen a primit denumirea de „reacție biologică fals pozitivă a lui Wasserman”. Curând s-a stabilit că componenta antigenică principală în reacția Wasserman este un fosfolipid încărcat negativ numit cardiolipină. Introducerea testului imunosorbent radioimunologic și apoi al enzimei (IFM) pentru determinarea anticorpilor împotriva cardiolipinelor (aCL) a contribuit la o înțelegere mai profundă a rolului lor în bolile umane. Conform conceptelor moderne, anticorpii antifosfolipidici (aPL) sunt o populație eterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipide și / sau proteine ​​serice care leagă fosfolipidele încărcate negativ, mai rar neutre. În funcție de metoda de determinare, aPL se împarte în mod convențional în trei grupe: detectat de IFM utilizând cardiolipină, mai rar alte fosfolipide; anticorpi detectabili prin teste funcționale (lupus anticoagulant); anticorpi care nu sunt diagnosticați folosind metode standard (anticorpi la proteina C, S, trombomodulină, heparan sulfat, endoteliu etc.).

Ca o consecință a interesului deosebit în studierea rolului APL și îmbunătățirea metodelor de diagnosticare de laborator, s-a ajuns la concluzia că APL este un marker serologic al unui fel de complex de simptome, incluzând tromboza venoasă și / sau arterială, diferite forme de patologie obstetrică, trombocitopenie, precum și o gamă largă de tulburări neurologice, cutanate și cardiovasculare.... Începând din 1986, acest complex de simptome a început să fie desemnat ca sindrom antifosfolipidic (APS), iar în 1994, la simpozionul internațional privind APS, a fost propus și termenul „sindrom Hughes” - după reumatologul englez care a contribuit cel mai mult la studiul acestei probleme.

Prevalența adevărată a APS în populație este încă necunoscută. Deoarece sinteza aPL este posibilă în condiții normale, niveluri scăzute de anticorpi se găsesc adesea în sângele persoanelor sănătoase. Potrivit diverselor surse, frecvența de detectare aCL în populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titrurile ridicate se găsesc destul de rar - la aproximativ 0,2% din donatori. Un pic mai des, aFL este detectat la vârstnici. În același timp, semnificația clinică a APL la indivizii „sănătoși” (adică cei care nu prezintă simptome evidente ale bolii) nu este pe deplin clară. Adesea, cu analize repetate, nivelul anticorpilor crescut în determinările anterioare este normalizat.

O creștere a incidenței APL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timp ce luați medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la sinteza crescută a APL și la detectarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu APS..

S-a dovedit că aPL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a afecta majoritatea proceselor care stau la baza reglării hemostazei, a cărei încălcare duce la hipercoagulare. Semnificația clinică a APL depinde dacă prezența lor în serul sanguin este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Astfel, manifestările APS sunt observate numai la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aCL. Boala se dezvoltă în principal la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticată la copii și chiar la nou-născuți. La fel ca alte boli reumatice autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5: 1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și / sau arterială și patologia obstetrică. Cu APS, vasele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie cauzată de leziuni vasculare neinflamatorii și / sau trombotice și care se termină cu ocluzia lor. APS descrie patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcției renale afectate, a ficatului, a organelor endocrine și a tractului gastro-intestinal. Tromboza vaselor placentei tinde să asocieze dezvoltarea unor forme de patologie obstetrică (Tabelul 1).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv la debutul bolii. Cheagurile de sânge sunt de obicei localizate în venele profunde ale extremităților inferioare, dar pot fi adesea găsite în venele hepatice, portale, superficiale și alte. Este caracteristică embolia pulmonară repetată, care poate duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazurile de insuficiență suprarenală datorată trombozei venei suprarenale centrale. Tromboza arterială în general apare de aproximativ 2 ori mai rar decât tromboza venoasă. Ele se manifestă prin ischemie și infarct al creierului, arterelor coronare și tulburări ale circulației periferice. Tromboza arterei intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în APS. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aorta abdominală. O caracteristică a APS este riscul ridicat de tromboză recurentă. Mai mult, la pacienții cu prima tromboză din patul arterial, se dezvoltă și episoade repetate în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci tromboza repetată, de regulă, este notată în patul venos..

Deteriorarea sistemului nervos este una dintre cele mai severe (potențial letale) manifestări ale APS și include atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, encefalopatie ischemică acută, episod sindrom, migrenă, coreea, mielită transversă, pierderea auzului senzorinural și alte simptome neurologice și psihiatrice. Principala cauză a afectării SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterelor cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihiatrice datorate altor mecanisme. Crizele ischemice tranzitorii (TIA) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezie, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și adesea preced un accident vascular cerebral timp de multe săptămâni sau chiar luni. Recurența TIA duce la demență multi-infarct, care se manifestă prin afectarea cognitivă, scăderea capacității de concentrare și memorie și alte simptome nespecifice pentru APS. Prin urmare, este adesea dificil să o diferențiem de demența senilă, leziunile cerebrale metabolice (sau toxice) și boala Alzheimer. Uneori ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, sursele căruia sunt valvele și cavitățile inimii sau artera carotidă internă. În general, incidența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu leziuni ale valvelor cardiace (în special inima stângă).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional ca una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Durerile de cap variază în caracter, de la clasica migrenă intermitentă la durerea persistentă, insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindrom Guillain-Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversă, hipertonie parkinsoniană), a căror dezvoltare este asociată și cu sinteza aPL. La pacienții cu APS, sunt adesea observate boli oculare veno-ocluzive. Una dintre formele acestei patologii este pierderea tranzitorie a vederii (amauroza fugax). O altă manifestare este neuropatia nervului optic, una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în APS..

Afectarea cardiacă este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarctul miocardic, afectarea aparatului valvular al inimii, cardiomiopatia ischemică cronică, tromboza intracardică, hipertensiunea arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza arterei coronare este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în timpul hiperproducției aPL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții cu AFL-pozitiv și apare de obicei la bărbați cu vârsta sub 50 de ani. Cel mai frecvent simptom cardiac al APS este afectarea valvelor cardiace. Acesta variază de la anomalii minime detectate numai prin ecocardiografie (insuficiență ușoară, îngroșarea pliantelor valvulare) până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență a valvelor mitrale, mai rar aortice și tricuspidiene). În ciuda distribuției sale largi, patologia semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și care necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, se poate dezvolta rapid o leziune foarte severă a valvelor cu vegetații cauzate de straturi trombotice, care nu se distinge de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetației de pe valve, mai ales dacă sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete de tambur”, creează probleme complexe de diagnostic și necesitatea unui diagnostic diferențial cu endocardită infecțioasă. APS descrie dezvoltarea trombilor cardiaci care imită mixomul.

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără funcție renală afectată, dar se pot dezvolta insuficiență renală acută cu proteinurie severă (până la sindrom nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtromboza intraglomerulară și este definită ca „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS prezintă leziuni ale pielii strălucitoare și specifice, în principal livedo reticular (care apar la mai mult de 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebitice, gangrenă degetelor de la picioare, hemoragii multiple în patul unghial și alte manifestări cauzate de tromboză vasculară.

Cu APS, leziuni hepatice (sindrom Budd-Chiari, hiperplazie nodulară regenerativă, hipertensiune portală), tract gastro-intestinal (sângerare gastro-intestinală, infarct splenic, tromboză vasculară mezenterică), sistem musculo-scheletic (necroză osoasă aseptică).

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fetală poate apărea în orice moment al sarcinii, dar se observă mai des în trimestrele II și III. În plus, sinteza aPL este asociată cu alte manifestări, inclusiv gestoza târzie, preeclampsie și eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine și travaliul prematur. Este descrisă apariția complicațiilor trombotice la nou-născuți de la mame cu APS, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentare a anticorpilor.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul trombocitelor variază de la 70 la 100 x 109 / L și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și, de regulă, este asociată cu un defect concomitent al factorilor specifici de coagulare a sângelui, patologie renală sau un supradozaj de anticoagulante. Anemia hemolitică pozitivă Coombs este adesea observată (10%), sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecvent.

Criterii de diagnostic

Simptomele multiple ale organelor și necesitatea unor teste de laborator speciale de confirmare în unele cazuri fac dificilă diagnosticarea APS. În acest sens, în 1999, au fost propuse criterii preliminare de clasificare, conform cărora diagnosticul de APS este considerat fiabil atunci când cel puțin un semn clinic și unul de laborator sunt combinate..

  • Tromboza vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (tromboză arterială, venoasă, de vas mic). Tromboza trebuie confirmată folosind metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamație semnificativă a peretelui vascular).
  • Patologia sarcinii poate avea una dintre cele trei opțiuni:

- unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de sarcină;

- unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt morfologic normal înainte de 34 de săptămâni de gestație din cauza preeclampsiei severe, sau a eclampsiei sau a insuficienței placentare severe;

- trei sau mai multe cazuri consecutive de avorturi spontane înainte de 10 săptămâni de sarcină (cu excluderea defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, anomalii cromozomiale materne și paterne).

  • IgG sau IgM de clasă aKL pozitivă în ser în titruri medii și mari, determinate cel puțin de două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, utilizând o metodă de imunotestare standardizată;
  • anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă la o distanță de cel puțin 6 săptămâni printr-o metodă standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se efectuează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că, cu APS, se observă un număr foarte mare de manifestări clinice care pot imita diverse boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită, etc. APS este uneori combinată cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui suspectată în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetrică la persoanele tinere și de vârstă mijlocie în absența factorilor de risc pentru aceste afecțiuni patologice. Ar trebui exclus în cazurile de tromboză inexplicabilă la nou-născuți, în cazurile de necroză a pielii în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp de tromboplastină parțială activată prelungită în timpul screeningului.

APS a fost descrisă inițial ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (LES). Cu toate acestea, s-a stabilit în curând că APS se poate dezvolta și în alte boli reumatice și non-reumatice autoimune (APS secundare). Mai mult, sa dovedit că relația dintre hiperproducția APL și tulburările trombotice are un caracter mai universal și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice fiabile ale altor boli. Aceasta a servit ca bază pentru introducerea termenului „API primar” (PAPS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, nu este complet clar dacă PAPS este o formă nosologică independentă. Se atrage atenția asupra incidenței ridicate a PAPS la bărbați (raportul dintre bărbați și femei este de 2: 1), ceea ce distinge PAPS de alte boli reumatice autoimune. Manifestările clinice individuale sau combinațiile acestora se găsesc la pacienții cu PAPS cu o frecvență inegală, care se datorează probabil eterogenității sindromului în sine. În prezent, se disting în mod convențional trei grupuri de pacienți cu PAPS:

  • pacienți cu tromboză idiopatică venoasă profundă a piciorului inferior, care este adesea complicată de tromboembolism, în primul rând în sistemul arterelor pulmonare, ducând la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
  • pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare cerebrale idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai rar ocluzie a altor artere, inclusiv a arterelor coronare; cel mai izbitor exemplu al acestei variante de PAPS este sindromul Sneddon;
  • femei cu patologie obstetrică (avorturi spontane repetate);

Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice în acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu modificările nivelului APS și ale activității bolii (în APS secundar). La unii pacienți, APS poate prezenta coagulopatie acută, recurentă, adesea în combinație cu vasculopatie care afectează multe organe și sisteme vitale. Aceasta a servit ca bază pentru alocarea așa-numitului „APS catastrofal” (CAFS). Pentru a defini această afecțiune, au fost propuse denumirile „coagulopatie acută diseminată - vasculopatie” sau „vasculopatie neinflamatorie distructivă”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante APS. Principalul factor provocator al CAFS este infecția. Mai rar, dezvoltarea sa este asociată cu abolirea anticoagulantelor sau cu aportul anumitor medicamente. CAFS apare la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda terapiei în curs de desfășurare, 50% din cazuri sunt letale.

Tratamentul APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei unor parametri clinici și de laborator fiabili care să permită prezicerea recurenței tulburărilor trombotice. Nu există standarde de tratament acceptate la nivel internațional, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor de droguri deschise sau analizele retrospective ale rezultatelor bolii..

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice pentru APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care adecvarea numirii lor este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, LES).

Tratamentul pacienților cu APS (precum și cu alte trombofilie) se bazează pe numirea de anticoagulanți indirecți (warfarină, acenocumarol) și agenți antiplachete (în principal doze mici de acid acetilsalicilic - ASA). Acest lucru se datorează în primul rând faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, care este semnificativ mai mare decât în ​​tromboza venoasă idiopatică. Se crede că majoritatea pacienților cu APS cu tromboză necesită terapie profilactică antiplachetară și / sau anticoagulantă pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pentru viață. În plus, riscul de tromboză primară și recurentă în APS ar trebui redus prin influențarea unor factori de risc corectați precum hiperlipidemia (statine: simvastin - simvastol, simlo; lovastatină - rovacor, cardiostatină; pravastatină - lipostat; atorvastatină - avas, liprimar; fibrate: bezafibrat - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ai ECA - kapoten, sinopril, diroton, moex; blocanți b - atenolol, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend, antagoniști ai calciului; normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, sedentarism, fumat, administrarea de contraceptive orale etc..

La pacienții cu niveluri serice ridicate de APL, dar fără semne clinice de APS (inclusiv la femeile gravide fără antecedente de patologie obstetrică), dozele mici de ASA (50-100 mg / zi) ar trebui să fie limitate. Cele mai preferate medicamente sunt aspirina cardio, ACC trombotic, care prezintă o serie de avantaje (dozare convenabilă și prezența unei membrane rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă permite nu numai să ofere un efect antiplachetar fiabil, ci și să reducă efectul advers asupra stomacului..

Pacienții cu semne clinice de APS (în principal cu tromboză) necesită o terapie anticoagulantă mai agresivă. Tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocumarol) este, fără îndoială, mai eficient, dar mai puțin sigur (comparativ cu ASA) metodă de prevenire a trombozei venoase și arteriale. Utilizarea antagoniștilor vitaminei K necesită o monitorizare clinică și de laborator atentă. În primul rând, este asociat cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație, datorită severității sale, depășește beneficiile prevenirii trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, recurența trombozei este observată după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la întreruperea tratamentului). În al treilea rând, pacienții cu APS pot prezenta fluctuații spontane pronunțate în raportul internațional normalizat (INR), ceea ce complică în mod semnificativ utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Cu toate acestea, toate cele de mai sus nu ar trebui să fie un obstacol în calea terapiei anticoagulante active la acei pacienți care au nevoie de ea în mod vital (Tabelul 2).

Regimul de tratament pentru warfarină constă în prescrierea unei doze de saturație (5-10 mg de medicament pe zi) pentru primele două zile și apoi în selectarea dozei optime pentru menținerea INR țintă. Este recomandabil să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La persoanele în vârstă, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină pentru a atinge același nivel de anticoagulare decât la persoanele mai tinere. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente, care, atunci când sunt combinate, reduc atât (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și anti-tuberculoză), cât și sporesc efectul său anticoagulant (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, propranolol, ranitidină etc.)..). Ar trebui făcute anumite recomandări dietetice, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze - broccoli, spanac, varză de Bruxelles, varză, napi, salată) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. Alcoolul este eliminat în timpul terapiei cu warfarină.

În cazul unei eficacități insuficiente a monoterapiei cu warfarină, este posibilă efectuarea unei terapii combinate cu anticoagulante indirecte și doze mici de ASA (și / sau dipiridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În cazul anticoagulării excesive (INR> 4) în absența sângerării, se recomandă întreruperea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintă. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerări, nu este suficient să se prescrie doar vitamina K (din cauza debutului întârziat al acțiunii - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspătă congelată sau (de preferință) concentrat de complex de protrombină.

Medicamentele cu aminoquinolină (hidroxiclorochină - plaquenil, clorochină - delagil) pot oferi o prevenire destul de eficientă a trombozei (cel puțin în cazul APS secundar pe fondul LES). Împreună cu efectul antiinflamator, hidroxiclorochina are anumite antitrombotice (inhibă agregarea și aderența trombocitelor, reduce dimensiunea trombului) și efecte hipolipidemice.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute în APS este ocupat de anticoagulante directe - heparină și mai ales medicamente cu heparină cu greutate moleculară mică (fraxiparină, clexan). Tacticile de utilizare a acestora nu diferă de cele general acceptate.

La CAFS, se utilizează întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare, utilizat în condiții critice la pacienții cu boli reumatice. Eficacitatea tratamentului într-o anumită măsură depinde de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea acestuia (infecție, activitatea bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAFS nu are ca scop tratarea tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea terapiei sindromului de răspuns inflamator sistemic (necroză larg răspândită, sindrom de suferință la adulți, insuficiență suprarenală etc.). De obicei, terapia cu puls se efectuează conform schemei standard (1000 mg de metilprednisolon intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednisolonă, metilprednisolonă) pe cale orală (1-2 mg / kg / zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g / kg timp de 4-5 zile (este deosebit de eficientă pentru trombocitopenie).

CAFS este singura indicație absolută pentru ședințele de plasmafereză, care ar trebui combinată cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspete congelate și terapia cu pulsuri cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g / zi) este indicată pentru dezvoltarea CAFS pe fondul exacerbării LES și pentru prevenirea „sindromului de revenire” după ședințele de plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei (5 ng / kg / min timp de 7 zile) este justificată, totuși, având în vedere posibilitatea dezvoltării trombozei „de revenire”, tratamentul trebuie efectuat cu precauție.

Numirea glucocorticoizilor la femeile cu patologie obstetrică nu este indicată în prezent, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și din cauza frecvenței ridicate a efectelor secundare la mamă (sindromul Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și făt. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată numai în cazul APS secundar pe fondul LES, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea anticoagulantelor indirecte în timpul sarcinii este, în principiu, contraindicată datorită efectului lor teratogen..

Standardul pentru prevenirea pierderii fetale recurente este doze mici de ASA, care se recomandă să fie luate înainte, în timpul sarcinii și după naștere (cel puțin timp de 6 luni). În timpul sarcinii, este recomandabil să combinați doze mici de ASA cu medicamente cu heparină cu greutate moleculară mică. În cazul nașterii prin cezariană, administrarea heparinelor cu greutate moleculară mică este anulată în termen de 2-3 zile și reluată în perioada postpartum, urmată de o tranziție la anticoagulante indirecte. Terapia pe termen lung cu heparină la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, prin urmare, carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D trebuie recomandat pentru a reduce pierderea osoasă. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică este mai puțin probabil să provoace osteoporoză. Una dintre limitările utilizării heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de a dezvolta un hematom epidural, prin urmare, dacă există posibilitatea de livrare prematură, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este întrerupt în cel mult 36 de săptămâni de gestație. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g / kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu AAS și heparină și este indicată numai dacă terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenia moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată de glucocorticoizi, medicamente pentru aminoquinolină și, în unele cazuri, de doze mici de ASA. Tacticile pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care prezintă o amenințare de sângerare, include utilizarea de doze mari de glucocorticoizi și imunoglobulină intravenoasă. Dacă dozele mari de glucocorticoizi eșuează, splenectomia este tratamentul la alegere..

În ultimii ani, s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (tratamentul heparoidului, emeran, duet sulodexid-wessel), inhibitori ai receptorilor de trombocite (ticlopidină, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea fără îndoială a acestor medicamente..

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie sub observație pe termen lung în dispensar, sarcina principală a căreia este evaluarea riscului de tromboză recurentă și prevenirea acestora. Este necesar să se controleze activitatea bolii de bază (cu APS secundară), detectarea și tratarea în timp util a patologiei concomitente, inclusiv complicațiile infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectați pentru tromboză. Tromboza arterială, o incidență ridicată a complicațiilor trombotice și trombocitopenia s-au dovedit a fi factori prognostici nefavorabili în raport cu mortalitatea în APS și prezența anticoagulantului lupus printre markerii de laborator. Cursul APS, severitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; din păcate, nu există regimuri de terapie universală. Faptele de mai sus, precum și multiplele simptome ale organelor, necesită unificarea medicilor de diferite specialități pentru a rezolva problemele asociate managementului acestei categorii de pacienți..

N. G. Klyukvina, candidat la științe medicale, profesor asociat
MMA le. I.M.Sechenova, Moscova

Mai Multe Detalii Despre Tahicardie

Majoritatea oamenilor au auzit sau știu despre o boală precum varicele. Cu toate acestea, nu toată lumea știe că acest proces patologic afectează nu numai vasele picioarelor, ci poate afecta și venele organelor pelvine, ceea ce este deosebit de important pentru femei.

Tensiunea arterială este forța cu care sângele apasă pe pereții vasculari. Inima se umple mai întâi cu sânge, apoi o împinge afară prin vase.

Când vizităm un medic, în majoritatea cazurilor primim o sesizare pentru un test de sânge. Pe baza rezultatelor cercetării, medicul face anumite concluzii, face un diagnostic preliminar și prescrie metode de diagnostic suplimentare pentru confirmarea acestuia.

Edemul extremităților inferioare este o afecțiune neplăcută care afectează femeile și bărbații. Apariția edemului picioarelor indică modificări patologice în organism; la o persoană sănătoasă, o astfel de neplăcere nu este exclusă.