Chirurgie de anevrism aortic abdominal

Navigați în pagina curentă

  • Despre metodă
  • Boli
  • Rezultatele tratamentului
  • Costul
  • Medici
  • Întrebări și răspunsuri
  • Sfaturi și articole
  • Videoclipuri

Anevrismul aortic abdominal este o proeminență a peretelui aortei abdominale datorită subțierii și întinderii sale atunci când peretele vasului este slăbit. Ruptura de anevrism este o complicație obișnuită care duce la moartea tuturor pacienților.

Chirurgia deschisă pentru anevrism se numește rezecție a anevrismului aortic abdominal și se efectuează pentru a preveni complicațiile sale, în special ruperea cu sângerări interne. Chirurgia anevrismului este o intervenție destul de traumatică cu risc crescut, prin urmare, ar trebui utilizată numai dacă este imposibil să se efectueze proteze endovasculare. Înțelesul operației anevrismului este izolarea sacului anevrismal printr-o incizie în abdomen sau în regiunea lombară. Anevrismul este izolat până la aorta normală (colul uterin). După aceea, sacul anevrismal este deschis, o proteză artificială este suturată aortei normale, care este afișată pe arterele femurale. Astfel, fluxul sanguin prin anevrism este eliminat și riscurile de rupere a acestuia sunt eliminate. Operația poate fi însoțită de pierderi semnificative de sânge și alte complicații. Riscul unui rezultat nefavorabil este mai mare la pacienții vârstnici cu boli concomitente și este de aproximativ 8%.

Tehnologii de tratament la Centrul Vascular Inovator

Chirurgii vasculari ai clinicii noastre au o experiență semnificativă în operații deschise pentru anevrisme aortice abdominale. Au efectuat peste 150 de operații pentru această patologie, cu succes la 95% dintre pacienți. Abordarea clinicii noastre este de a pregăti temeinic un pacient cu un anevrism pentru a exclude patologia inimii și a arterelor carotide, care pot afecta rezultatul operației. Pentru a preveni complicațiile renale, folosim hemofiltrarea extinsă în perioada postoperatorie. Pentru a reduce pierderile de sânge, se utilizează hemodiluție (diluarea sângelui) și echipamente pentru revenirea sângelui. Pentru a preveni complicațiile în perioada postoperatorie, practicăm ridicarea timpurie a pacienților de la pat, reabilitarea activă. În ultimii ani, ne îndepărtăm treptat de chirurgia deschisă pentru anevrisme în favoarea operațiilor de artroplastie endovasculară mai puțin traumatică..

Pregătirea pentru chirurgia anevrismului aortic

  • Înainte de o intervenție chirurgicală aortică majoră, pacientul trebuie examinat cu atenție pentru a reduce riscurile de complicații în alte regiuni vasculare. În clinica noastră, metoda tratamentului anevrismului aortic este determinată de un consiliu de medici, luând în considerare riscurile intervenției viitoare.
  • Electrocardiografia și ultrasunetele inimii sunt efectuate fără greș. Pentru a exclude sângerările postoperatorii din stomac, esofagogastroscopia (EGDS) este obligatorie. Se efectuează o examinare complexă a vaselor inimii, arterelor carotide și arterelor extremităților.
  • Pregătirea intestinului se efectuează în ajunul operației. Pacientul nu ia cina și ia laxative speciale (Fortrans). Aceasta realizează o curățare completă a intestinelor și riscul de a dezvolta stază intestinală postoperatorie. O clismă de curățare poate fi prescrisă noaptea..
  • Dimineața înainte de operație, abdomenul, zona pubiană și șoldurile sunt bărbierite cu grijă. Se introduce un cateter în vezică, se realizează cateterizarea venei subclaviene. Pacientului i se administrează sedative și este livrat în sala de operație..

Anestezie în timpul intervenției chirurgicale

Operația poate fi efectuată sub anestezie generală sau sub anestezie epidurală (o lovitură în spate). Anestezia generală este necesară pentru anevrismele mari care se extind la sau deasupra arterelor renale. Anestezia generală este necesară pentru accesul larg laparotomiei liniei medii. Cu acces retroperitoneal la aorta, anestezia epidurală poate fi limitată. În timpul operațiilor de anevrism, activitatea cardiacă și tensiunea arterială trebuie monitorizate folosind echipamente speciale. Pentru anestezie și terapie intensivă, un cateter trebuie introdus în vena centrală (cel mai adesea subclavian). Funcția rinichilor este evaluată prin cantitatea de urină prin plasarea unui cateter în vezică. În timpul anesteziei, nivelul presiunii venoase centrale este monitorizat și medicamentele sunt administrate pentru a regla volumul de sânge circulant și electroliți. Dacă este necesar, transfuziile de sânge și plasmă sunt efectuate pentru a umple cele pierdute în timpul operației. Dozatoarele speciale injectează medicamente pentru a regla nivelul tensiunii arteriale. Pentru o intervenție chirurgicală prelungită, se poate conecta un dispozitiv de hemofiltrare pentru a elimina posibile intoxicații.
Anestezia în timpul operațiilor aortice este foarte importantă și confortul activității chirurgilor și rezultatele imediate ale intervenției chirurgicale depind de evoluția acesteia..

Operație de rezecție a anevrismului aortic

  • Acces chirurgical

În timpul examinării preoperatorii, se ia o decizie cu privire la abordarea chirurgicală. Trei accesări sunt cel mai adesea efectuate. Două dintre ele se află în zona inghinală de pe coapsă, pentru a izola arterele femurale comune, un acces este o laparotomie de linie mediană (o incizie în mijlocul abdomenului) sau un acces pe partea stângă. În caz de anevrisme mari, abordarea superioară poate fi extinsă până la piept. Această intervenție este toracofrenolumbotomia.

  • Semnificația operației

După izolarea sacului anevrismal, aorta abdominală este prinsă. Timpul de întrerupere a fluxului sanguin trebuie redus. Pentru aceasta, înainte de a pune forcepsul pe aortă, se efectuează o bună izolare a anevrismului și a tuturor ramurilor arteriale până la bifurcația aortei către arterele iliace. Când se aplică cleme vasculare, lumenul anevrismului este deschis, cheagurile trombotice sunt îndepărtate din cavitatea anevrismului și sângerarea din ramurile care curg în anevrism este oprită.

Operația deschisă implică înlocuirea aortei dilatate cu o grefă vasculară sintetică. Acesta din urmă este suturat în secțiunea superioară a aortei (deasupra anevrismului), apoi ramurile protezei sunt trecute la arterele femurale și suturate la acestea. După aceea, proteza este acoperită de pereții sacului anevrismal. Principala problemă este izolarea sacului anevrismal și a ramurilor emanate din acesta. Acest lucru trebuie făcut suficient de rapid dacă aceste ramuri sunt acceptabile, deoarece prinderea prelungită poate provoca o malnutriție a intestinelor sau a măduvei spinării.

După conectarea aortei cu arterele femurale, este necesar să se decidă asupra necesității transplantului arterei mezenterice inferioare. Această arteră furnizează sânge intestinului gros și, uneori, legătura arterelor poate interfera cu aportul de sânge intestinal. Pentru a lua o decizie, este necesar să se evalueze fluxul de sânge prin această arteră. Dacă după îndepărtarea clemei există un flux de sânge de revenire bun, atunci artera nu poate fi cusută la proteză vasculară, dacă este acceptabilă, dar fluxul sanguin este foarte slab, atunci căile de ocolire sunt nedezvoltate și arterele trebuie replantate în proteză vasculară.

După finalizarea etapei vasculare a operației, drenurile tubulare sunt instalate în spațiul retroperitoneal și în zona de acces pe șolduri, iar rănile sunt suturate în straturi.

Durata medie a intervenției chirurgicale a anevrismului aortic este de 3 ore. Pierderea medie de sânge este de aproximativ un litru. Pierderea de sânge este completată cu soluții de sânge, plasmă și soluție salină donatoare.

Complicațiile chirurgiei aortice

Chirurgia deschisă are un risc mai mare de complicații postoperatorii timpurii și de mortalitate decât plasarea endovasculară a grefei în aortă. Mortalitatea după operația deschisă este de aproximativ 5%, în timp ce după artroplastie este de 0,5%.

Alte posibile complicații după rezecția anevrismului aortic:

  • Insuficiență renală acută
  • Accident vascular cerebral al măduvei spinării cu paralizie a picioarelor
  • Claudicație intermitentă ridicată (durere la nivelul feselor la mers) claudicație
  • Ischemie de colon
  • Embolie a membrelor inferioare cu ischemie acută
  • Sângerări de la locul chirurgical și șoc hemoragic
  • Supurarea unei proteze vasculare

Aceste complicații sunt rare. În clinica noastră au fost observate cazuri izolate de astfel de complicații.

Prognostic după înlocuire aortică

Perioada imediată postoperatorie durează de obicei 10-14 zile și depinde de rezultatele imediate ale operației. În decurs de 1-3 zile, pacienții au nevoie de terapie intensivă, este posibil să se efectueze ventilație artificială prelungită a plămânilor. De obicei, începem să ridicăm pacienții în a treia zi după intervenție. Ne este permis să mergem pe jos cu 5 zile. Dacă perioada postoperatorie se desfășoară fără probleme, atunci pacientul este externat acasă în a 10-a zi.

După externare, trebuie să purtați un bandaj special pe stomac timp de o lună. O lună mai târziu, se efectuează o ecografie de control pentru a evalua permeabilitatea protezei artificiale și starea fluxului sanguin în picioare..

Pacientul revine la activitățile zilnice normale după o intervenție chirurgicală aortică deschisă în 3-6 luni. Permisiunea protezelor vasculare este menținută la 93% pentru o perioadă de cinci ani după operație. Controlul cu ultrasunete vă permite să identificați posibila dezvoltare a problemelor și să luați măsuri în timp util pentru a le elimina.

Program de observare

Avantajul chirurgiei deschise pentru anevrism față de chirurgia endovasculară este că nu este nevoie de o monitorizare constantă a funcției protezei vasculare. Dacă nu apar complicații în următoarele 3 luni, atunci puteți conta pe o durată lungă de viață a protezei vasculare. Monitorizarea periodică cu ultrasunete este necesară doar o dată pe an.

Operație pentru anevrism aortic: indicații, metode și conduită, rezultate și reabilitare

Autor: Averina Olesya Valerievna, candidat la științe medicale, patolog, profesor la Departamentul Pat. anatomie și fiziologie patologică, pentru Operation.Info ©

Aorta este principalul vas de sânge din corpul nostru. Vasele principale pleacă de la acesta, transportând sânge în diferite părți ale corpului. Se îndepărtează direct din inimă în direcție ascendentă, apoi se îndoaie într-un arc și coboară, prin întregul piept și cavitățile abdominale către micul pelvis.

Aorta este un vas mare și are pereți suficient de puternici și elastici. Cu toate acestea, sarcina principală a tensiunii arteriale cade asupra aortei. Prin urmare, dacă peretele său devine mai subțire din mai multe motive diferite, această zonă începe să se umfle sub presiune, crescând treptat în dimensiune. Așa se formează un anevrism. În esență, un anevrism este o hernie arterială.

Conform celor mai recente linii directoare naționale, un anevrism aortic ar trebui definit ca o zonă a aortei care este de 1,5 ori diametrul său în zona neexpandată (sau mai mult de 3 cm în număr absolut).

Anevrismul aortic nu este o patologie atât de rară. Frecvența apariției celei mai frecvente localizări a anevrismului (aorta abdominală) este de aproximativ 4%. La bărbați, anevrismul apare de 3-4 ori mai des decât la femei. Ruptura de anevrism aortic ocupă locul 15 în cauzele comune de deces și locul 10 în mortalitate la bărbați.

De ce este periculos anevrismul??

Anevrismul aortic în stadiile inițiale de dezvoltare poate să nu se manifeste în nici un fel. Uneori pot exista dureri destul de suportabile. Cu toate acestea, aceasta este o bombă cu ceas. Principalele pericole ale anevrismului:

  • Spărtura. În anumite condiții, peretele aortic subțiat se poate rupe. Aceasta este o complicație foarte formidabilă. Fără o operație de urgență, o persoană moare din cauza pierderii acute de sânge. Chiar și o transfuzie urgentă de sânge nu va ajuta aici (nu puteți umple un vas cu scurgeri).
  • Stratificare. Peretele aortei este multistratificat, când una dintre membrane este ruptă, fluxul sanguin stratifică peretele. Acest proces este însoțit de dureri foarte severe, tulburări circulatorii, șoc.
  • Formarea trombului în anevrism. În zona de proeminență a peretelui aortic, apar vortexuri ale fluxului sanguin, rata fluxului sanguin încetinește aici. Pe peretele modificat încep să se formeze cheaguri de sânge, crescând treptat în dimensiune. Trombii sunt periculoși datorită separării și tromboembolismului arterelor principale și periferice.
  • Presiunea asupra organelor adiacente. În funcție de localizare, aorta bombată și mărită poate stoarce organele mediastinale, bronhiile, organele abdominale, ciupi fasciculele vasculare și trunchiurile nervoase..

Video: apariția anevrismului aortic

Tactici pentru depistarea anevrismului aortic

Desigur, un anevrism este un defect anatomic care nu poate fi eliminat de niciun medicament. Dacă este detectat un anevrism aortic, pacientul este îndrumat pentru consultarea unui chirurg vascular.

Dar asta nu înseamnă că toate anevrismele sunt duse imediat la masa de operație. Acest lucru se datorează în principal faptului că operațiile pentru anevrisme aortice sunt destul de complexe, se efectuează numai în departamente specializate de chirurgie cardiovasculară, necesită costuri de înaltă tehnologie și sunt, de asemenea, asociate cu un risc destul de mare de complicații postoperatorii. Pacienții cu anevrism aortic au, de regulă, o serie de boli cronice concomitente care nu fac decât să agraveze acest risc.

Prin urmare, anevrismele mici necomplicate sunt gestionate conservator. Cea mai mare parte a acestor pacienți este observată în dinamică, li se oferă recomandări pentru prevenirea complicațiilor și progresia proeminenței aortice.

În ce cazuri se oferă operațiunea??

  1. Anevrisme ale aortei toracice ascendente, precum și a regiunii abdominale sub nivelul descărcării arterei renale, măsurând mai mult de 4,5 cm la femei și mai mult de 5 cm la bărbați.
  2. Anevrisme ale aortei toracoabdominale, precum și aortei abdominale deasupra deversării vaselor nefrale, cu diametrul mai mare de 5,5 cm.
  3. Creșterea dimensiunii anevrismului cu peste 6 mm pe an.
  4. Anevrism multicameral.
  5. Anevrism sacular cu gât îngust.
  6. Un tromb situat excentric într-un anevrism.
  7. S-a remediat tromboembolismul.
  8. Anevrisme simptomatice (însoțite de durere sau comprimare a organelor adiacente), indiferent de diametrul lor.

În cazurile de rupere sau stratificare a anevrismului, operația se efectuează imediat din motive de sănătate.

Principiul operațiilor pentru anevrismul aortic

Principiul de bază al operațiilor pentru anevrismul aortic este înlocuirea zonei aortice afectate de anevrism cu o proteză artificială. Acest lucru poate fi realizat atât prin îndepărtarea unui astfel de loc și prin suturarea aortei cu o proteză într-un mod cap la cap (acesta este principiul chirurgiei deschise), cât și prin plasarea unei ocoliri artificiale în interiorul vasului fără îndepărtarea dilatației anevrismale (acesta este principiul operațiilor intravasculare minim invazive).

Mai puțin frecvent, se practică operații de rezecție a anevrismului sacular cu sutura pereților aortici fără șunt, precum și operații paliative (de exemplu, înfășurarea aortei cu țesut sintetic pentru a preveni expansiunea ulterioară).

Examinare și pregătire înainte de operație

Dacă se suspectează un anevrism aortic, pacientul este trimis în primul rând pentru o ecografie (de multe ori un anevrism este descoperit întâmplător în timpul ultrasunetelor spațiului retroperitoneal din alte motive sau în timpul unei examinări de screening).

În plus, pentru a confirma diagnosticul și pentru a obține o imagine detaliată, se efectuează dimensiuni:

  • Examinarea cu ultrasunete intravasculară.
  • Angiografie cu contrast cu raze X..
  • Angiografie CT cu contrast.
  • Imagistică prin rezonanță magnetică.

Chirurgia anevrismului aortic este foarte dificilă și prezintă un risc ridicat de complicații. Prin urmare, pentru ea, pe lângă examinarea preoperatorie obișnuită, este necesar să se supună unei serii de teste funcționale, în care este evaluat gradul de insuficiență al unui anumit sistem corporal..

  1. Pacienții cu BPOC cu o rezervă respiratorie nesatisfăcătoare necesită o selecție adecvată de bronhodilatatoare. Este foarte recomandat să renunțați la fumat cu 1-1,5 luni înainte de operația planificată.
  2. Pacienții cu boală coronariană ar trebui să fie deosebit de bine evaluați. Atunci când planificați o intervenție chirurgicală deschisă, se recomandă CAG și, dacă este necesar, revascularizarea miocardică (stentarea vaselor coronare sau CABG).
  3. Tuturor pacienților cu boli ale sistemului cardiovascular li se prescriu beta-blocante, agenți antiplachetari, statine cu cel puțin o lună înainte de operație. Este necesară o selecție atentă a medicamentelor antihipertensive pentru a maximiza controlul hipertensiunii.
  4. Dacă numărul de trombocite din sânge este mai mic de 130.000, se efectuează un examen hematologic suplimentar.
  5. Cu o creștere a nivelului de creatinină din sânge și o scădere a ratei de filtrare glomerulară, pacienții sunt direcționați către un nefrolog.
  6. Prezența stenozei semnificative hemodinamic a arterelor carotide ar trebui corectată în primul rând.
  7. Dacă modificările ulcerative și erozive ale membranei mucoase sunt detectate pe FGDS, tratamentul lor conservator se efectuează până la vindecarea completă.
  8. După compensarea funcțiilor de bază ale corpului, cu 10 zile înainte de operație, sunt prescrise din nou toate testele standard de bază, radiografia toracică, examinarea de către specialiști.
  9. Cu 30 de minute înainte de operație, se administrează o singură doză zilnică parenterală de antibiotic cu spectru larg.

Înțelegerea operațiilor deschise pentru anevrismul aortic

Operațiile de anevrism aortic se efectuează numai în centre cardiovasculare specializate după pregătirea atentă a pacientului, corectarea factorilor de risc și compensarea bolilor cronice.

În funcție de localizarea anevrismului, se efectuează un acces larg adecvat la acesta.

  • Pentru anevrismul secțiunii ascendente și a arcului aortic - sternotomie (disecția sternului).
  • Pentru anevrism toracic, toracotomie (incizie de-a lungul spațiului intercostal al jumătății stângi a pieptului).
  • Când leziunea este localizată în aorta toracoabdominală, toracofrenolumbotomia.
  • Cu un anevrism al aortei abdominale, o laparotomie mediană de la procesul xifoid la sân sau acces retroperitoneal (incizia se face în regiunea lombară).

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală generală. În operațiile pe secțiunea ascendentă și arcada aortică, este necesar să se utilizeze un aparat inimă-plămân și hipotermie controlată. De asemenea, este posibil să se aplice șunturi temporare de bypass pentru a exclude această parte a aortei din circulație..

Principiul de funcționare: aorta este prinsă cu o pensă deasupra și dedesubtul anevrismului din peretele neschimbat. Zona cu anevrismul este excizată și se aplică anastomotic pe proteză.

Dacă este necesar, se creează anastomoze cu arterele care se extind din aortă la locul locului îndepărtat.

Există diferite tipuri de proteze. În prezent se utilizează în principal proteze de dacron tricotate și țesute, precum și proteze de politetrafluoretilenă (PTFE). Rezultatele pe termen lung ale utilizării lor sunt comparabile între ele, alegerea este determinată de preferința chirurgului. Configurația protezei poate fi atât liniară, cât și complexă (cu bifurcații, cu plecarea ramurilor corespunzătoare). Este adesea necesară fabricarea unei proteze individuale în mărime și formă pentru un anumit pacient.

Complicații după rezecțiile deschise ale anevrismului aortic

După cum sa menționat deja, chirurgia deschisă prezintă un risc ridicat de complicații postoperatorii. Complicații majore:

  1. Infarct miocardic.
  2. Aritmii.
  3. Accident vascular cerebral.
  4. Insuficienta cardiaca.
  5. Pneumonie.
  6. Embolie pulmonară (PE).
  7. Insuficiență renală.
  8. Pareza intestinală ischemică și obstrucția intestinală.
  9. Sângerare.
  10. Complicații infecțioase și supurative (peritonită, mediastinită, meningită, supurația plăgii chirurgicale, sepsis).
  11. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare.

Operația de înlocuire aortică durează 3-4 ore. După operație, pacientul este transferat la secția de terapie intensivă, unde se află sub monitorizarea constantă a funcțiilor timp de câteva zile. Sunt prescrise analgezice și antibiotice. Se stabilesc nutriția parenterală și perfuzia de soluții saline. Mobilizarea este recomandată a doua zi după operație. Perioada de reabilitare durează până la 3 luni.

Intervenții endovasculare pentru anevrisme aortice

Chirurgia deschisă pentru anevrismele aortice este o metodă bine dovedită și fiabilă. Rămâne în continuare principala metodă de tratament chirurgical al anevrismelor (mai mult de 80% din operațiile de eliminare a anevrismelor aortice din Rusia sunt intervenții deschise). Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt capabili să reziste..

Intervențiile intravasculare sunt tratamente alternative minim invazive pentru anevrisme aortice. Principiul metodei este că un dispozitiv de livrare la distanță este introdus prin artera principală (subclaviană, femurală), prin care se introduce o endoproteză vasculară, așa-numita stent-grefă. Dilatarea anevrismală este oprită din fluxul sanguin, fluxul sanguin urmează un nou canal.

O stent grefă este un cadru metalic căptușit cu material sintetic. Se face o stent-grefă pentru fiecare pacient în mod individual.

Cel mai adesea, aorta abdominală este endoprotezată sub locul venelor renale de origine până la locul bifurcației. Grefa de stent pentru această zonă a aortei abdominale este modulară și constă din două părți. O parte (proteză pentru trunchiul aortic și o arteră iliacă) este inserată printr-o arteră femurală, iar a doua parte (endoproteză a celei de-a doua artere iliace) este introdusă prin artera femurală pe cealaltă parte.

Operația se efectuează într-o sală de operații specială cu raze X sub control cu ​​raze X..

Odată livrat în locația dorită, grefa stent este eliberată din sistemul de livrare și plasată în poziția dorită. Structura este ținută în loc de elasticitatea cadrului metalic și a cârligelor care pătrund în peretele aortic.

Principalele avantaje ale intervențiilor endovasculare:

Operația nu necesită anestezie generală și se efectuează sub anestezie epidurală sau chiar locală. Acest lucru face posibilă efectuarea operațiilor la pacienții cu boli cronice pentru care este contraindicată intervenția deschisă..

  • Operația este netraumatică, se efectuează fără incizii mari.
  • Sindromul durerii mai puțin severe.
  • Scăderea pierderii de sânge.
  • Nu este nevoie de prinderea aortei, care exclude complicațiile ischemice din inimă și organele interne.
  • Reducerea duratei de spitalizare.
  • Mai puține complicații postoperatorii.

Cu toate acestea, instalarea unui stent intravascular are propriile sale dezavantaje, acest lucru se datorează în principal riscului de închidere incompletă a sacului anevrismal datorită unei fixări slabe a pereților aortici. Această situație se numește „scurgere”. Ca urmare a cursului, expansiunea anevrismală va crește în continuare treptat, ceea ce poate duce la ruperea acesteia.

Pacienții care au fost supuși tratamentului endovascular al anevrismului trebuie monitorizați în mod regulat pentru detectarea în timp util a acestui fenomen..

Înainte de operație, pacienții sunt informați în mod necesar despre posibilele consecințe și eșecuri ale tratamentului deschis și endovascular. În plus, este necesar să se stipuleze că, în caz de artroplastie nereușită, trebuie să existe consimțământul pentru trecerea la o metodă deschisă de intervenție chirurgicală cu toate riscurile care decurg din aceasta..

Prin urmare, în cazul planificării tratamentului chirurgical al anevrismelor aortice, aderența pacientului la una sau alta metodă este foarte importantă..

Rata de supraviețuire la cinci ani după operațiile de îndepărtare a anevrismelor aortice este de 65-70%.

Video: definiție, diagnostic, tipuri de operații

Costul operatiei

Operațiile pentru anevrisme aortice sunt tipuri de îngrijire medicală de înaltă tehnologie. Puteți obține o cotă pentru această operațiune de la ministerul regional al sănătății și o puteți efectua gratuit în orice centru cardiovascular specializat în astfel de operații..

Cu toate acestea, este necesar să se dezvăluie unele dintre nuanțe. În primul rând, cotele de tratament sunt limitate. Nu poți să-i aștepți. În al doilea rând, cotele nu acoperă costul artroplastiei aortice, în special costul unei grefe stent. Endoproteza este de obicei plătită de pacientul însuși.

Prețurile pentru operație depind de tipul de intervenție, de rangul clinicii, de necesitatea circulației artificiale și, desigur, de costul protezei în sine.

Alocația chirurgicală în sine pentru o operație deschisă costă aproximativ 250.000 de ruble. Costul endoprotezei, cu excepția grefei stent, variază de la 150.000 la 500.000 ruble. Costul endoprotezei începe de la 450.000 de ruble.

În străinătate, astfel de operațiuni costă de la 7 mii la 35 mii dolari.

ANEURISM AORTIC (tratament chirurgical)


Articolul este un adaos la art. ANEURISMUL AORTIC

Progresele realizate în domeniul chirurgiei vasculare permit efectuarea tratamentului radical al anevrismelor oricărei părți a aortei, deoarece prognosticul pentru viața cu anevrism aortic este slab (aproximativ 90% dintre pacienți mor în următorii 2 ani), operațiile sunt indicate pentru aproape toți pacienții diagnosticați cu anevrism aortic..

Localizarea anevrismului este de o anumită importanță pentru rezolvarea problemei indicațiilor pentru intervenția chirurgicală: cu anevrisme ale aortei abdominale situate sub nivelul descărcării arterei renale și anevrisme ale aortei toracice, indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt mai larg menționate; cu anevrisme ale aortei ascendente și ale arcului acesteia, precum și cu anevrisme toraco-abdominale, indicațiile pentru intervenția chirurgicală apar în principal atunci când viața pacientului este amenințată (posibilitatea de rupere, tromboză, tromboembolism).

Ruptura anevrismului și disecția aortică sunt indicații absolute pentru un tratament urgent..

Operațiile sunt contraindicate în prezența insuficienței cardiace severe, în cazul afectării funcției renale și hepatice.

Operațiile pentru anevrismul aortic pot fi paliative și radicale. Intervențiile paliative vizează prevenirea ruperii anevrismului sau eliminarea simptomelor individuale (durere, disfagie și așa mai departe). În acest scop, un fir metalic sau medicamente capabile să provoace tromboză sunt introduse în cavitatea anevrismului, peretele anevrismului este înfășurat în țesut sintetic, se efectuează o diafragmotomie sau sternotomie de decompresie. Operațiile paliative în scoarță, timpul practic nu sunt efectuate, cu excepția înfășurării anevrismului aortic cu țesut sintetic în caz de rupturi amenințătoare în cazurile în care există contraindicații absolute pentru efectuarea unei operații radicale.

Tratamentul radical constă în rezecția secțiunii modificate a aortei, urmată de aloplastie.

Toate intervențiile pentru anevrismul aortic sunt efectuate sub anestezie de intubație.

În funcție de locația anevrismului, operația se efectuează fie folosind circulația artificială (anevrismul aortei ascendente și descendente și a arcului său), fie folosind diverse metode de bypass. Pentru procedurile de pe arcada aortică, circulația artificială este uneori combinată cu bypass bypass pentru a asigura aportul de sânge la cap.

Conţinut

  • 1 Anevrismul aortic ascendent
  • 2 Anevrismul aortic toracic
  • 3 Anevrism traumatic
  • 4 Anevrismul aortic toraco-abdominal
  • 5 Anevrismul aortic abdominal
    • 5.1 Anevrismul aortic abdominal în stadiul de ruptură
  • 6 Complicații

Anevrismul aortic ascendent

(fig. 1-3). Acces operator - sternotomie longitudinală. După deschiderea pericardului și conectarea aparatului inimă-plămân, se izolează un anevrism al aortei ascendente și se aplică o clemă transversală la aorta proximală la ramura trunchiului brahicefalic..

    Chirurgie pentru anevrismul aortic ascendent difuz cu circulație artificială și perfuzie coronariană

Fig. 1 - anevrism evidențiat (stânga sus - linie de incizie)

Fig. 2 - anastomoza distală a protezei și aortei este finalizată, perfuzia coronară continuă

Fig. 3 - impunerea anastomozei proximale

Cu circulație artificială cu răcire treptată a sângelui la t ° 28-30 °, anevrismul este deschis cu o incizie transversală, canule speciale sunt introduse în orificiile ambelor artere coronare pentru perfuzie coronariană. După aceea, anevrismul în sine este rezecat, defectul aortic este înlocuit cu o alogrefă. Datorită faptului că operația se efectuează sub circulație artificială (sânge heparinizat), transplantul trebuie să fie impermeabil la sânge.

În primul rând, se efectuează anastomoza aortică distală cu proteză, apoi cea proximală. În această etapă a operației, dacă este necesar, insuficiența valvei aortice poate fi corectată. După suturare, pacientul este încălzit la temperatura normală și circulația artificială este continuată până când ventriculul stâng este capabil să mențină circulația sângelui. Înainte de sutura plăgii de operare, pleura mediastinală dreaptă este larg deschisă și drenurile sunt instalate în cavitatea pleurală dreaptă și pericard.

În unele cazuri, anevrismul aortei ascendente este sacular cu un gât relativ îngust. Operația în astfel de cazuri nu necesită circulație artificială. O clemă parietală este aplicată pe peretele aortic la baza gâtului anevrismului (Fig. 4-6). Acesta din urmă este tăiat, iar gâtul anevrismului este suturat cu o serie de suturi de saltele continue cu suturi suplimentare în formă de 8 de-a lungul marginii libere..

    Chirurgie pentru anevrism sacular al aortei ascendente

Fig. 4 - anevrism evidențiat cu un gât relativ îngust (stânga sus - linie de incizie)

Fig. 5 - compresia și excizia sacului anevrismal

Fig. 6 - sutura gâtului sacului (stânga sus - o manșetă din țesătură sintetică se aplică aortei)

În unele cazuri, în loc de circulație artificială a sângelui, poate fi utilizat un șunt temporar de bypass realizat dintr-o proteză din plastic..

Anevrismul arcului aortic (Fig. 7, 1). Operația necesită un acces larg și se efectuează de obicei din toracotomie pe partea stângă cu tranziție oblică a sternului și tranziție către partea dreaptă în spațiul intercostal II-III.

Pe fondul circulației artificiale a sângelui între aorta descendentă și arterele carotide, se aplică un șunt by-pass folosind o proteză plastică bifurcată (Fig. 7, 2).


Vasele capului sunt retrograde perfuzate din aorta descendentă. În cazuri rare, este posibil să perfuzeze artera carotidă dreaptă retrograd prin artera subclaviană dreaptă. Apoi, anevrismul este rezecat. Defectul arcului aortic este înlocuit cu o proteză. Anastomoza ramurilor arcului aortic cu această grefă poate fi realizată atât separat pentru fiecare vas (cu „transformarea” arterelor carotide comune stângi, cât și a arterelor subclaviene, ca și cum ar fi, în a doua arteră nenumită), sau folosind o bază comună pentru orificiile tuturor celor trei vase brahicefalice (fig. 7)., 3). După implantarea ramurilor trunchiului brahicefalic în proteză, se efectuează anastomozele distale și apoi proximale ale aortei cu proteză și se îndepărtează grefa temporară de by-pass aorto-carotidă (Fig. 7, 4).


Pacientul este în circulație artificială în tot acest timp.

Anevrismul aortic toracic

Operația necesită protecția măduvei spinării împotriva ischemiei asociate cu prinderea aortică. Sunt utilizate diverse metode de manevrare a sângelui: cu ajutorul unei mașini inimă-plămâni sau a unei proteze de plastic.

Se aplică un șunt din plastic pentru a ocoli anevrismul dintre secțiunile aortei de deasupra și de dedesubt, ca și capătul lateral. După impunerea unui astfel de șunt, anevrismul aortic este excizat.

Operația poate fi finalizată fie prin înlocuirea defectului aortic cu o altă proteză end-to-end (apoi se elimină proteza de bypass impusă anterior, Fig. 8-10), fie capetele aortei rezecate sunt suturate strâns, iar șuntul de bypass temporar rămâne permanent, preluând fluxul de sânge.

    Rezecția anevrismului aortic toracic utilizând o grefă temporară de bypass fără circulație artificială (stânga sus - diagrame)

Fig. 8 - anastomoză distală a grefei-proteză cu aorta descendentă

Fig. 9 - se impune anastomoza ramurii laterale a protezei de altoire între aorta ascendentă și descendentă. Se efectuează excizia anevrismului

Fig. 10 - s-a făcut o anastomoză proximală din cealaltă aortă. În dreapta sus - șunt temporar eliminat. Artera subclaviană stângă anastomozată la proteză

Anevrism traumatic

În anevrismele aortice traumatice și o serie de modificări congenitale ale aortei descendente, se folosește de obicei o derivare extracorporală de la atriul stâng la artera femurală, care în anevrismele traumatice permite adesea refacerea integrității aortei fără utilizarea unei grefe, deoarece în aceste cazuri nu există pierderi de țesut. Toracotomia laterală stângă se efectuează în spațiul intercostal IV. Aorta este izolată în regiunea subclaviei stângi și a arterelor carotide comune stângi deasupra anevrismului, precum și aortei sub anevrism. Anevrismul în sine în această etapă iese în evidență doar parțial. Apoi, un șunt bypass (cu o pompă) este introdus din atriul stâng în artera femurală. Pentru a proteja măduva spinării de ischemie, este necesară doar jumătate din fluxul sanguin volumetric prin aorta care este prezent în condiții normale. Apoi, aorta este fixată distal de anevrism, iar anevrismul în sine este deschis și excizat.

Dacă cu un anevrism aortic traumatic există o ruptură circulară completă a intimei și a mediului, atunci aorta la locul rupturii este complet încrucișată și suturată cap la cap prin toate straturile. Dacă ruperea intimei și a mediului este doar parțială, la jumătate din circumferință, atunci sutura transversală a aortei se efectuează după rezecția anevrismului. Dacă este imposibil să se impună anastomoza cap la cap, defectul aortic este înlocuit cu o proteză (Fig. 11-13).

    Rezecția anevrismului aortic toracic sub protecția bypass-ului cardiopulmonar

Fig. 11 - schema de bypass extracorporeal de sânge cu pompă

Fig. 12 - izolarea anevrismului (stânga sus - linie de incizie, dreapta sus - diagramă anevrism)

Fig. 13 - înlocuirea defectului aortei descendente cu o proteză după îndepărtarea anevrismului (stânga sus - diagramă de funcționare, dreapta sus - resturile sacului anevrismal sunt suprapuse pe proteză)

Anevrismul aortic toraco-abdominal

Acces chirurgical - toracofrenolumbotomie. Pentru a menține fluxul de sânge prin ramurile viscerale ale aortei, este de preferat să se utilizeze fie protezarea grefei bypass, care este plasată lateral între aorta toracică deasupra anevrismului și aorta abdominală sub anevrism (sub arterele renale), sau un șunt pompat (atriul stâng - artera femurală). Anevrismul este excizat, iar ramurile viscerale ale aortei (arterele celiace, mezenterice superioare, renale) sunt la rândul lor anastomozate cap la cap cu ramurile laterale ale protezei grefei (Fig. 14).

Anevrismul aortic abdominal

În aproape 90% din cazuri, anevrismul este situat sub arterele renale, de multe ori se extinde până la bifurcația aortică.

Acces - laparotomia liniei medii de la procesul xifoid la pubis. După deschiderea cavității abdominale, intestinele sunt împinse spre dreapta, peritoneul posterior este deschis, iar al treilea duoden este izolat de plica duodenojejunalis. Artera iliacă stângă și ureterul sunt izolate. Apoi, artera mezenterică inferioară este izolată și traversată, în timp ce polul superior al anevrismului este eliberat. Uneori este necesar să lăsați o parte a arterei mezenterice inferioare pe anevrism. Apoi, aorta proximală și vena renală stângă sunt în cele din urmă izolate. Se examinează arterele iliace și se selectează locul pentru viitoarea anastomoză cu proteză. Este recomandabil să se păstreze artera iliacă internă pentru a asigura o bună alimentare cu sânge a colonului sigmoid și a corpurilor cavernoase ale penisului (prevenirea impotenței). Este adesea necesar să se aleagă locul anastomozei în artera iliacă externă. Dacă este afectat de un proces aterosclerotic și este stenotic, atunci este necesar să se facă un tunel sub ligamentul inghinal și să se utilizeze artera femurală pentru anastomoză. Vena cavă inferioară este separată de anevrismul aortic mai întâi de sus, în locul unde trece vena renală stângă.

În același timp, ar trebui să se ferească de deteriorarea ovarului stâng sau a venei testiculare. Dacă se află foarte aproape de anevrism, cel mai bine este să îl pansați și să-l traversați. În mod accidental, vena renală dublă stângă anormală, dintre care unul dintre trunchiuri merge adânc în spatele aortei, poate fi deteriorată. După ce aorta este expusă, aceasta este prinsă deasupra anevrismului. Heparina este injectată în aorta de deasupra clemei. Clemele sunt aplicate pe arterele iliace. Mai jos li se administrează 3-4 ml de heparină diluată (1 ml de heparină la 20 ml de soluție salină).

Deoarece există întotdeauna aderențe ale anevrismului la peretele venei cave inferioare, nu este nevoie de excizia completă a întregului anevrism. Este deschis pe scară largă, trombii parietali și cupa anevrismală sunt îndepărtate. Gura fiecărei artere lombare de pe peretele posterior este suturată cu mătase.

După o hemostază bună, excesul peretelui anevrismului este excizat, capetele vaselor sunt spălate cu heparină și se aplică o anastomoză proximală a protezei cu aorta. În primul rând, se aplică rândul din spate al suturilor, cusăturile sunt aplicate pe aortă din interior spre exterior cu un ac atraumatic cu fir sintetic. Dacă există o discrepanță între calibrele aortei și protezei, este necesar un al doilea rând suplimentar de suturi.

Conexiunea arterei iliace drepte și a protezei se face cap la cap sau cap la cap. Pentru cusătură utilizați firul "5 zerouri". Este necesară sutura cu o oarecare tensiune pe proteză. Când se face anastomoză cu artera iliacă externă, proteza trebuie plasată sub ureter. La sfârșitul aplicării acestei anastomoze, restabiliți treptat fluxul de sânge din aortă în extremitatea inferioară dreaptă, îndepărtând clema din aortă. Transfuzia continuă de sânge se efectuează în conformitate cu tensiunea arterială a pacientului. Acest lucru poate dura aproximativ 20-30 de minute. Palparea aortei vă permite să determinați dacă refacerea fluxului de sânge prin aorta se desfășoară prea repede.

După hemostază, anastomoza se face cu artera iliacă stângă și fluxul sanguin este restabilit complet. După o monitorizare atentă a hemostazei, un loc al mezenterului colonului sigmoid împreună cu peretele anevrismului este plasat pe proteză (Fig. 15). Frunza dreaptă a peritoneului parietal este suturată la straturile deasupra și la plica duodenojejunalis, astfel încât duodenul și jejunul proximal se potrivesc într-o poziție normală. Pelvisul și spațiul retroperitoneal sunt închise cu două straturi ale peritoneului parietal. Aceasta separă complet intestinul de proteza aortică de-a lungul tuturor liniilor de sutură și protejează împotriva complicațiilor tardive sub formă de fistule aorto-duodenale. Deoarece obstrucția intestinală dinamică pronunțată se dezvoltă întotdeauna în perioada postoperatorie, se recomandă utilizarea unui fir sau a unui fir de nailon puternic pentru a sutura rana peretelui abdominal (pentru a evita divergența suturilor cu o umflare ascuțită a intestinului).

Anevrismul aortic abdominal în stadiul de ruptură

Operația necesită măsuri speciale. Dacă sângerarea continuă și necesitatea de a prinde aorta deasupra arterelor renale, se utilizează hipotermia. În cazul sângerărilor severe, atunci când nu există timp pentru stabilirea hipotermiei, se utilizează hipotermia locală a rinichilor prin acoperirea lor cu gheață sterilă..

Este necesar să strângeți, pe cât posibil, vasele mari chiar înainte de deschiderea hematomului retroperitoneal. După deschiderea cavității abdominale, se selectează o formă de control asupra capătului proximal al aortei. Dacă sângerarea nu este prea intensă, iar anevrismul este de localizare obișnuită, atunci aorta de sub arterele renale poate fi încercuită cu bandă în mod obișnuit. Dacă hematomul se extinde în sus în duoden sau intră în mezenterul colonului transvers sau este foarte dens și tensionat, încercările de a înconjura aorta cu o bandă în zona arterelor renale pot duce la ruperea hematomului și moartea pacientului. În astfel de cazuri, lig. coronarium hepatis poate fi transectat, ficatul este retras spre dreapta și esofagul este expus, ca și în cazul unei vagotomii transabdominale. Aorta este apoi expusă posterior esofagului și o bandă introdusă în turnichet este adusă sub ea.

Cu aceste precauții, este posibil să pătrundă în hematom sub arterele renale și să ocolească fără aorta aorta. Dacă fizicul pacientului face dificilă accesarea aortei proximale sau hematomul se extinde în sus până la diafragmă, atunci este necesar să se efectueze o toracotomie și să se prindă aorta deasupra diafragmei. Mai mult, aorta este izolată cât mai repede posibil cu degetele în zona de sub arterele renale. Hematomul retroperitoneal existent ajută la detașarea peretelui anevrismului aortic de vena cavă inferioară. Imediat se aplică o clemă pe aortă deasupra anevrismului și se începe transfuzia de sânge pentru a crește tensiunea arterială la nivel fiziologic și a scoate pacientul din starea de șoc hemoragic. Mai mult, operația se efectuează așa cum este descris mai sus..

La evaluarea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală pentru anevrismul aortic abdominal, trebuie luat în considerare faptul că, fără tratament chirurgical, pacientul are șanse semnificativ mai mici de o viață lungă (Fig. 16).

În operațiile de rupere a anevrismului aortic, insuficiența renală acută apare cel mai adesea din cauza hipotensiunii prelungite cu ischemie renală.

Complicații

În timpul operațiilor radicale și în perioada imediat postoperatorie, cele mai severe complicații sunt sângerările, scăderea tensiunii arteriale după introducerea protezei în fluxul sanguin, șocul, insuficiența cardiacă și renală, tromboza protezei etc. Mortalitatea generală după rezecția anevrismelor necomplicate variază de la 10 la 15%, iar pentru anevrismele complicate - până la 60%.

Pe termen lung, cele mai redutabile complicații sunt formarea de anevrisme false de-a lungul anastomozelor și pătrunderea lor în lumenul intestinal (cu intervenții pe aorta abdominală) și în lumenul esofagului sau bronhiilor (cu intervenție pe aorta toracică). În aceste cazuri, este indicată intervenția chirurgicală repetată..

Progresele în tratamentul chirurgical al anevrismelor salvează viețile a 70% dintre pacienți.

Bibliografie: Bakulev A. N. și Komarov B. D. Tratamentul chirurgical al pacienților cu anevrism al aortei toracice, Grudn. hir., nr. 1, p. 65, 1963; Petrovskiq BV Câteva întrebări de chirurgie aortică, Chirurgie, nr. 10, p. 21, 1960; el, Despre tratamentul chirurgical al anevrismelor aortice abdominale, ibid., nr. 9, p. 3, 1962; Pokrovsky AV și Ermolyuk RS Diagnosticul anevrismelor aortei abdominale, Wedge, chir., Nr. 5, p. 27, 1967; Pokrovsky A. V., Rabotnikov V. S. și Ermolyuk R. S. Chirurgia anevrismelor aortei abdominale, Chirurgia, nr. 12, p. 31, 1971; Angles FG și Tsakadze L.O. Tratamentul chirurgical al unui anevrism al aortei abdominale, Vesti, hir., T. 100, No. 3, p. 18, 1968; Austen W. G. Managementul anevrismelor toracice aortice, Proc. Întâlnire comună Amer. Col. Surg. A. Dtsch. Gesellsch. Ghir., P. 67, V. a. o., 1969; Cooley D. A. a. De Bakey M. E. Rezecția întregii aorte ascendente în anevrism fusiform folosind bypass cardiac, J. Amer. med. Ass., V. 162, p. 1158, 1956; Cooley D. A. a. despre. Anevrismul aortei ascendente complicat de incompetența valvei aortice, tratament chirurgical, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 8, p. 1, 1967, bibliogr.; De Bakey M. E., Cooley D. A. a. Creech O. Considerații chirurgicale ale disecării anevrismului aortei, Ann. Surg., V. 142, p. 586, 1955; Duhuost C. Cnirurgie des affections acquises de Paorte, de Parterie pulmonaire et de la veine cave, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, S. 516, B. u. a., 1959, Bibliogr.; Heberer G. a. Giessler R. Tratamentul anevrismelor aortice abdominale, Proc. Întâlnire comună Amer. Col. Surg. A. Dtsch. Gesellsch. Chir., P. 61, B. a. o., 1969; McAllister F. F. Anevrismul aortic abdominal, în: Craft Surg., Ed. de P. Cooper, v. 2, p. 729, Boston, 1964; Schatz I. J., Fairbairn J. F. a. Juergens J. L. Anevrisme aortice abdominale, circulație, v. 26, p. 200, 1962; Spezielle Ghirurgie, hrsg. v. H. J. Serfling u. a., Lpz., 1971.


B. V. Petrovsky, V. S. Krylov.

Chirurgia anevrismului aortic

• Incizia anevrismului aortic abdominal: Deschideți abdomenul cu o incizie lungă a liniei medii de la procesul xifoid până la jumătatea distanței dintre buric și pubis. Uneori, dacă este necesar accesul la arterele iliace, incizia poate fi continuată mai jos, dar în majoritatea cazurilor este suficient să înlocuiți aorta cu o proteză liniară tubulară simplă..

• Control proximal pentru anevrismul aortic abdominal. Imediat la intrarea în cavitatea abdominală, diagnosticul este confirmat de prezența unui hematom retroperitoneal mare. Controlul aortei proximale ale hematomului este de o importanță capitală. La majoritatea pacienților care rămân stabili în acest stadiu, există posibilitatea de a prinde aorta deasupra anevrismului, dar sub nivelul arterelor renale..

La pacienții instabili, controlul rapid al sângerărilor aortice poate fi realizat prin fixarea temporară a aortei chiar sub diafragmă până la expunerea aortei infrarenale..

• Controlul aortei sub diafragmă. Gândește-te cum faci CB. Iată cum să o faceți din nou. Împărțiți ligamentul frenoesofagian (tranziția peritoneului de la diafragmă la esofag) acoperind esofagul (simțind tubul nazogastric în lumenul său). Folosiți degetul arătător pentru a mobiliza esofagul spre dreapta; uitați de hemostază în acest stadiu. Acum simțiți aorta pulsantă la stânga esofagului, selectați ambele părți ale aortei cu degetul arătător până când simțiți coloana vertebrală, aplicați o pensă aortică dreaptă, trecând-o la coloana vertebrală. Lăsați niște tampoane de hemostază și continuați așa cum este descris mai jos.

• Control asupra părții infrarenale a aortei. Reveniți la selecția gâtului anevrismului aortic. Principiul principal este de a nu încălca integritatea hematomului retroperitoneal până când nu se realizează controlul complet al aortei proximale. Odată ce ați intrat în spațiul retroperitoneal la nivel cervical, folosind degetul arătător și vârful de aspirație, izolați și izolați gâtul anevrismului. După identificarea colului uterin, evidențiați ambele părți ale aortei în jos până când simțiți corpurile vertebrale. Nu încercați să aduceți panglica sub aorta, ci aplicați mai degrabă o clemă dreaptă în direcția anteroposterioră, astfel încât capetele maxilarelor să fie împotriva corpului vertebral. Este mai ușor să aplicați clema dacă apucați aorta între degetele index și mijlociu ale mâinii stângi, astfel încât capetele degetelor să se sprijine de corpurile vertebrale. Apoi, glisând fălcile clemei deschise de-a lungul spatelui degetelor, glisați-o la o adâncime adecvată și închideți-o. Acum puteți elimina clema subfrenică impusă anterior.

• Cum știți dacă controlul proximal este eficient? Este foarte simplu: hematomul retroperitoneal nu mai pulsează. Dacă pulsația continuă, atunci clema dvs. nu este poziționată cu precizie. Mutați-l peste!

• Control distal. Următoarea parte a intervenției - izolarea arterelor iliace comune - este adesea mai dificilă. În circumstanțe normale, majoritatea hematomului retroperitoneal se acumulează în pelvis, iar arterele iliace sunt încorporate în el. Arterele sunt dificil de distins nu numai pentru că se află în interiorul hematomului, ci și pentru că aorta este prinsă proximal și, prin urmare, nu există pulsație. La majoritatea pacienților, însă, prezența plăcilor intraluminale palpabile face posibilă identificarea vasului adânc în hematom. Folosiți din nou aspirația electrică pentru a ajuta la izolarea arterelor iliace. În caz de dificultate, încercați să „pescuiți” artera din hematom cu degetele. Ca și în cazul aortei, nu încercați să așezați panglici sub vasele iliace. Acest lucru va duce inevitabil la deteriorarea venelor iliace, ceea ce reprezintă o mare problemă. Este important să evidențiați pereții anteriori și laterali ai vaselor iliace și să plasați clemele în direcția anteroposterioră, așa cum s-a indicat anterior..

• Control alternativ al balonului. Odată ce controlul proximal a fost realizat și arterele iliace se află într-un hematom mare, puteți deschide rapid sacul anevrismal și introduceți 2 catetere Foley sau 2 mari Fogarty în vasele iliace și asigurați controlul distal cu baloane umflate..

• Înlocuirea aortei. Deoarece arborele arterial proximal și distal este controlat, deschideți sacul anevristic longitudinal. Îndepărtați cheagurile și controlați sângerarea retrogradă suturând originile arterelor lombare și ale arterei mezenterice inferioare din sacul anevrismal. Pentru a facilita această manipulare și excizia ulterioară a pereților pungii, introduceți un mic retractor autoportant în lumenul său.

Numărul pacienților care reușesc să înlocuiască aorta cu o proteză tubulară simplă variază foarte mult între chirurgi și centre. Suntem încrezători că la majoritatea pacienților, înlocuirea cu o proteză tubulară poate avea un succes destul de mare. Avantajul său este o manipulare minimă a bazinului și o reducere semnificativă a riscului de vătămare a venelor iliace și a nervilor pelvini. Mai mult, se pare că mărirea lungimii protezei nu are prea mult sens având în vedere tactica deja aleasă, ceea ce face inutilă introducerea unei proteze bifurcate. Desigur, există situații în care utilizarea protezelor tubulare este exclusă. De exemplu, cu un proces ocluziv pronunțat în segmentul aorto-iliac; leziune anevrismală severă a arterelor iliace sau dacă unghiul de bifurcație este prea larg și deschiderile arterelor iliace sunt departe una de alta.

Pregătiți aorta pentru introducerea protezei. Incizia longitudinală a sacului anevrismal ar trebui să fie delimitată de ambele părți prin incizii transversale, astfel încât incizia să devină în formă de T pe fiecare parte. Grinzile acestui „T” nu trebuie să depășească mai mult de 50% din circumferința aortei normale atât la părțile sale distale, cât și la cele proximale.

Proteza este fixată cu o sutură monofilament 3/0 folosind tehnica parașutei. Aceasta permite sutura peretelui din spate sub control vizual. La coaserea peretelui din spate al vasului trebuie folosite cusături mari, deoarece este destul de fragilă în această situație. Mai mult, inciziile care apar după finalizarea anastomozei sunt dificil de închis tocmai pentru că sunt situate pe peretele posterior. De îndată ce anastomoza superioară este finalizată, imediat sub anastomoză, se aplică o clemă pe proteză, iar clema este îndepărtată din aortă. După ce vă asigurați că nu există „scurgeri” din anastomoza superioară, continuați cu anastomoza distală. Tehnica pentru completarea sa este aceeași ca și pentru anastomoza proximală..

Înainte de completarea anastomozei distale, trebuie verificat fluxul sanguin retrograd din arterele iliace. În plus, proteza trebuie clătită cu soluție salină, iar clema proximală este îndepărtată pentru o perioadă scurtă de timp („pentru 1-2 bătăi de inimă”) pentru a împinge cheagurile de sânge proaspete din proteză. Dacă nu există flux de sânge retrograd, cateterele de embolectomie trebuie inserate în arterele iliace pentru a extrage mase trombotice. Odată ce anastomoza distală este completă și monitorizată, clemele iliace sunt îndepărtate pe rând pentru a permite timp pentru a compensa posibila hipotensiune arterială la deschiderea patului iliac. Avertizarea chirurgului în momentul îndepărtării clemei este un ajutor major pentru echipa de anestezie, ajutând să rămână înaintea curbei în restabilirea volumului de lichid. Înlocuirea inadecvată a lichidului în această etapă poate duce la hipotensiune arterială severă atunci când se fixează arterele iliace.

• Două cuvinte despre heparină. Este în mod clar nerezonabil să se administreze heparină unui pacient cu sângerări continue în urma unei rupturi aortice înainte ca sursa sângerării să fie controlată. La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală din cauza suspiciunii de rupere a unui anevrism, dar care nu a fost detectat, heparina este prescrisă într-o doză obișnuită pentru practica chirurgicală. Este permisă heparinizarea vaselor iliace și la nivel local, deoarece sacul anevrismal este deschis și fluxul sanguin retrograd din vasele mici este oprit. Ambele artere iliace pot fi spălate cu ser fiziologic heparinizat înainte de a fixa aceste artere. Nu există un punct de vedere unanim cu privire la această spălare, dar, aparent, la majoritatea pacienților acest lucru nu este necesar..

• Închiderea abdomenului. Hematomul retroperitoneal mare, combinat cu edemul visceral cauzat de șoc, resuscitare, reperfuzie și laparotomie, are ca rezultat hipertensiune arterială severă abdominală după închiderea abdominală. În loc să efectuați pasul final cu tensiune abdominală excesivă, este mai bine să utilizați o închidere temporară, așa cum se recomandă în articolele noastre, și să reveniți la suturarea peretelui abdominal a doua zi. Prevenirea SCA este esențială pentru supraviețuirea acestor pacienți grav bolnavi, la care orice deteriorare ulterioară ar putea fi paiul care rupe spatele cămilei..

În intervențiile de urgență pentru un anevrism de aortă abdominală, simplificarea operației este cheia supraviețuirii pacientului: control rapid și posibil atraumatic, excluderea leziunilor venelor mari, proteză tubulară, pierderi minime de sânge și intervenții chirurgicale rapide.

Mulți dintre acești pacienți sunt supuși unei intervenții chirurgicale, dar mor după aceasta, de obicei din cauza unor boli concomitente, cum ar fi infarctul miocardic. Prin urmare, un rezultat reușit depinde de comportamentul în BIN nu mai puțin decât de o operație efectuată cu abilitate. După finalizarea operației, ați câștigat bătălia doar jumătate.

Chirurgia pentru ruperea unui anevrism aortic abdominal este adesea începutul sfârșitului, care are loc în perioada postoperatorie.

Mai Multe Detalii Despre Tahicardie

Acest articol discută testul de sânge INR: ce este și cât de mult ar trebui să fie indicatorul.Pentru evaluarea de laborator a calității căii externe a coagulării sângelui, se utilizează studiul timpului de protrombină (PTT) și a derivaților săi:

În practica medicală, este dificil să găsești o boală în care medicina tradițională să fie neajutorată. Majoritatea patologiilor cunoscute sunt tratate folosind rețete de medicină tradițională și chiar dacă această metodă de terapie nu este capabilă să facă față complet bolii, poate spori efectul administrării de medicamente, poate suspenda sau încetini dezvoltarea patologiei, îmbunătăți starea pacientului etc..

9 minute Autor: Lyubov Dobretsova 1269 Pentru ce este analiza? Esența analizei pentru VSH Metode de cercetare Indicatori normali De ce crește VSH? Cauze ale ROE scăzut Unde și cum să fii testat? Recomandări generale Videoclipuri asemănătoare

Inima este singurul organ al corpului uman care începe să lucreze cu mult înainte de naștere și se termină abia după moarte. Pe o perioadă atât de lungă de muncă, poate fi expus la infecții de multe ori, poate suferi de stres crescut și se poate uza în timp.