Malformații vasculare ale creierului

Malformația arterio-venoasă a vaselor din creier este mai des o patologie congenitală a dezvoltării sistemului circulator, care se caracterizează printr-o structură anormală și o conexiune a elementelor sale. Malformațiile vasculare care se formează în creier sunt o încurcătură de vase tortuoase, cu pereți subțiri, care leagă de obicei arterele și venele.

Patologia este diagnosticată în principal la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30-45 de ani. În 20% din cazuri, se detectează la copii cu vârsta sub 15 ani. Este rar (0,1% din populație). Adesea asimptomatic, în 12% din cazuri este capabil să provoace sindroame neurologice severe și hemoragii intracraniene care pun viața în pericol..

Caracteristicile bolii

Malformația vasculară este o anomalie locală sau larg răspândită în formarea sistemului de flux sanguin cu conservarea structurii primitive a peretelui vascular și a hemodinamicii. Elementele modificate patologic ale sistemului circulator sunt predispuse la expansiune persistentă din cauza vitezei mari și a volumului mare de flux sanguin.

Acestea se disting prin alungire excesivă, în urma căreia se formează un canal de înfășurare. Educația are adesea forma unei bile, cilindru, piramidă, piramidă trunchiată. Malformația arteriovenoasă este formată din 3 componente principale:

  1. Alimentarea arterelor (aferente).
  2. Plexul vaselor modificate patologic (nucleu).
  3. Drenarea, devierea venelor (eferente).

Metodele moderne de diagnostic permit identificarea malformațiilor arteriovenoase în stadii incipiente înainte de dezvoltarea hemoragiei și a altor complicații. Riscul de hemoragie în forma asimptomatică a patologiei este mai mare de 1% anual, în prezența simptomelor nehemoragice - aproximativ 3% anual.

Probabilitatea reapariției hemoragiei este de 6-33% în decurs de 12 luni de la prima hemoragie. În anii următori, riscul scade. Sistemul hemodinamic din cadrul malformației arterio-venoase formate în creier se caracterizează prin tensiune arterială scăzută. Nu există practic o reglare umorală în nucleu.

Ca urmare, viteza fluxului sanguin în interiorul malformației vasculare este de aproximativ 22-56 cm / s, care este mai mare decât viteza fluxului sanguin în structurile normale ale medularei (12-28 cm / s). Datorită unei încălcări a reglării umorale, venele din apropiere se extind treptat, ca reacție a corpului, pentru a preveni o încălcare a alimentării cu sânge a țesuturilor din jur..

Ca urmare a scăderii tensiunii arteriale în interiorul formațiunii (40-80 mm Hg. Art.) Și a creșterii presiunii venoase (5-20 mm Hg. Art.), Întregul proces de circulație a sângelui în cap se înrăutățește. Structurile cerebrale situate lângă malformația arteriovenoasă a vaselor de sânge sunt mai puțin bine alimentate cu sânge.

Malformația vaselor de sânge poate provoca accident vascular cerebral hemoragic la femeile gravide. Statisticile arată că prevalența hematoamelor intracraniene formate pe fundalul ruperii pereților elementelor fluxului sanguin în interiorul AVM este de 1-5 cazuri la 10 mii de femei gravide. În același timp, un rezultat fatal a fost înregistrat în 30-40% din cazuri..

Tipuri de patologie

Există trei variante ale structurii structurale a nucleului formațiunii vasculare. Tipul de fistulă apare în 11% din cazuri. Artera se transformă imediat într-o venă cu ectazie evidentă (expansiune patologică) a zonei de tranziție. Tipul plexiform este diagnosticat în 36% din cazuri, se distinge printr-o legătură specială între artere și vene, atunci când zona de tranziție este formată din vase displazice (subdezvoltate, dezvoltate necorespunzător). Tipul mixt apare în 53% din cazuri. Există tipuri de patologie:

  1. Arteriovenos. Se compune din vase împletite anormal și se caracterizează prin absența unui pat capilar. Sângele din arterele furnizoare intră imediat în vene, ocolind sistemul capilar.
  2. Malformația venoasă vasculară. Este o colecție de vene anormale. Această specie se caracterizează prin absența unei artere aferente și presiune redusă în interiorul formațiunii..
  3. Malformații capilare (telangiectazie). Format din capilare anormale cu expansiune pronunțată și persistentă a lumenului.

Distingeți între patologia hemoragică și torpidă. În primul caz apar focare de hemoragie, în al doilea predomină sindroamele neurologice caracteristice leziunilor cerebrale..

Cauzele apariției

Rolul decisiv în activarea procesului patologic aparține predispoziției ereditare. Cauzele sunt asociate cu factori dăunători în perioada de dezvoltare intrauterină a fătului. Principalele motive:

  • Agenezie capilară (pierderea capacității de dezvoltare completă).
  • Întârziere în formarea conexiunilor vasculare între artere și vene. Conservarea conexiunilor arteriovenoase primitive, care, în timpul dezvoltării normale, sunt transformate în capilare.
  • Perturbarea locală a hematopoiezei angioblastice (hematopoieză din celulele mezenchimale, care apare în paralel cu dezvoltarea vaselor din sacul gălbenuș și în jurul vaselor din corpul fetal).

Malformațiile arteriovenoase cresc adesea în dimensiune, implicând elemente din apropiere ale sistemului circulator cerebral în procesul patologic. Printre factorii provocatori, merită menționat un traumatism cranian, sarcină, tulburări metabolice și hemodinamice (hemoragie, ischemie).

Simptome

Malformația vasculară este o patologie care duce la tulburări în activitatea creierului, care afectează negativ activitatea întregului organism. Caracteristicile efectului asupra funcției creierului:

  1. Ruptura pereților elementelor educaționale cu hemoragie ulterioară.
  2. Insuficiența cronică a aportului de sânge la țesuturi cu apariția ulterioară a focarelor de ischemie.
  3. Scăderea presiunii de perfuzie cerebrală (diferența dintre tensiunea arterială și presiunea intracraniană) în țesutul cerebral.

Mici malformații vasculare adesea nu conferă unei persoane disconfort semnificativ. Formațiile mari provoacă:

  1. Cefalee (15%).
  2. Hemoragie, accident vascular cerebral hemoragic (50%).
  3. Convulsii epileptice (25%).

Simptomele malformației vasculare formate în creier pot fi completate prin creșterea deficitelor neurologice și a tinitusului. Factori care cresc probabilitatea de sângerare: vârstă fragedă, prezența anevrismelor intranidale (situate în nucleul formației), antecedente de hemoragii, natura drenajului exclusiv în venele profunde, fluxul de sânge din ramurile arterei carotide (externe).

Convulsiile convulsive apar pe fondul localizării AVM în structurile corticale, lobii parietali stâng și dreapta, în absența anevrismelor în nucleul formațiunii, cu vase de alimentare care se extind de la artera cerebrală mijlocie sau elemente ale sistemului circulator cortical..

Diagnostic

Metodele avansate de diagnostic permit detectarea patologiei în stadiul preclinic. Cercetare informativă - angiografie cerebrală. Metode instrumentale:

  • Angiografie MR.
  • Angiografie CT.
  • Dopplerografia cu ultrasunete.

În cursul examinării CT cu contrast, se relevă localizarea hematoamelor. Studiile MR și ultrasunetele sunt considerate auxiliare în ruperea elementelor modificate patologic ale sistemului circulator. RMN este indicat dacă se suspectează un AVM și nu există semne de hemoragie. O examinare amănunțită a întregului sistem circulator al creierului se efectuează atunci când se planifică tratamentul radiochirurgical, chirurgia endovasculară și deschisă.

Metode de tratament

Prognosticul tratamentului conservator este relativ slab. Dezvoltarea patologiei duce la dizabilitate în 48% din cazuri, la deces în 23% din cazuri. Rata de supraviețuire este de 85% în decurs de 10 ani, 65% în decurs de 30 de ani de la confirmarea diagnosticului. Scopul final al intervenției chirurgicale este de a exclude patul modificat patologic din fluxul sanguin general. Tratamentul malformației vasculare localizate în creier se efectuează în 3 moduri principale:

  1. Chirurgical. Principala metodă de tratament pentru ruperea elementelor AVM și apariția hematoamelor intracraniene.
  2. Endovascular. Embolizarea endovasculară implică ocluzia selectivă (blocarea) vaselor de sânge. Scopul intervenției este de a elimina fluxul sanguin arteriovenos patologic. O atenție deosebită este acordată reducerii zonei de țesut nemodificat predispus la ischemie ca urmare a încetării accesului la sânge. În timpul procedurii, se efectuează embolizarea arterelor prin care are loc fluxul sanguin.
  3. Radiosurgical. Un singur efect distructiv de vizare asupra elementelor AVM cu doze mari de radiații ionizante. În 75-95% din cazuri, este posibilă obliterarea completă (creșterea excesivă) a malformațiilor cu un diametru mai mic de 3 cm.

Alegând o metodă de tratament, medicul evaluează raportul dintre risc și sănătatea și viața pacientului în cursul natural al AVM și probabilitatea de complicații după tratament. În funcție de natura formării și de evoluția patologiei, se efectuează îndepărtarea totală sau subtotală a malformațiilor arteriovenoase și a hematoamelor intracraniene..

În unele cazuri, se efectuează tăierea, ocluzia (blocarea) cu baloane din latex, embolizarea (ocluzia selectivă) cu emboli din polistiren (substrat intravascular) ale elementelor aductoare ale sistemului circulator. Chirurgia este adesea combinată cu terapia cu protoni. Îndepărtarea transcraniană (prin osul frontal) se efectuează cu localizarea adecvată a malformației arteriovenoase.

Prevenirea

Pentru a preveni complicațiile și a preveni apariția hematoamelor intracraniene, trebuie să respectați regulile:

  • Elimină stresul fizic și mental.
  • Monitorizați constant citirile tensiunii arteriale.
  • Monitorizați starea și natura evoluției malformațiilor folosind diagnostice instrumentale de cel puțin o dată pe an.

O dietă sănătoasă și un stil de viață, respingerea obiceiurilor proaste, activitatea fizică dozată regulat reduc probabilitatea de consecințe negative.

AVM este o patologie care în majoritatea cazurilor este asimptomatică. Progresia bolii provoacă o deteriorare a stării neurologice și crește riscul de a dezvolta hemoragii intracraniene, care pun viața în pericol. Diagnosticul și tratamentul în timp util cresc șansele de recuperare.

Malformații arteriovenoase ale creierului

Malformațiile arteriovenoase (ABM) ale creierului sunt o încurcătură complexă de vase de sânge anormale. Au trei componente morfologice:
• Nucleul vascular displazic (focalizare) în care sângele arterial curge direct în venele de drenaj fără schimb capilar normal
• Alimentarea arterelor
• Venele de scurgere.

În majoritatea cazurilor, există un parenchim intermediar mic în bila vasculară și este considerat o sursă de sângerare. Vasele situate într-o minge, de regulă, au un perete marcat slăbit din cauza unui strat muscular insuficient dezvoltat. Acestea sunt expuse unei presiuni intravasculare crescute datorită absenței arteriolelor normale și a rezistenței ridicate și a patului capilar. Alimentarea arterelor și venele de drenare nu sunt asociate numai cu AVM. Astfel, caracteristicile hemodinamice ale AVM pot duce la modificări fiziologice în rețeaua vasculară normală adiacentă defectului odată cu extinderea arterelor de alimentare și a venelor de drenaj. AVM-urile tind să crească în dimensiune odată cu înaintarea în vârstă și au caracteristici de flux scăzut la naștere și caracteristici de flux mare la adulții tineri..

Deși există posibilitatea ca malformațiile arteriovenoase piale (AVM) să se dezvolte ca o boală dobândită, AVM-urile sunt în general considerate a fi malformații congenitale, care sunt tulburări congenitale ale morfogenezei vasculare embrionare datorate afectării maturării capilare embrionare. Leziunea este conservarea comunicațiilor arteriovenoase primitive, un șunt, care în mod normal va fi înlocuit ulterior cu o rețea capilară intermediară. Dezvoltarea capilară în emisferele cerebrale este un eveniment relativ târziu în dezvoltarea sistemului vascular cerebral. Începe în a șaptea săptămână de gestație și durează aproape până la sfârșitul primului trimestru..

Este general acceptat faptul că anomaliile vasculare congenitale apar de obicei în stadiul de formare a vaselor în perioada embrionară. Cu toate acestea, există unele dovezi ale posibilității de a dezvolta AVM cerebrală după naștere. Dinamica dezvoltării AVM este dificil de prezis: ele pot rămâne statice, pot crește sau chiar regresa.

Se știe foarte puțin despre mecanismele moleculare ale formării și comportamentului biologic ulterior al malformațiilor vasculare ale SNC. Spre deosebire de malformațiile cavernoase, nu se știe dacă studiul mecanismelor genetice va contribui la înțelegerea patogeniei și fenotipului AVM cerebrale. Posibile mutații genetice care afectează diferite căi ale angiogenezei au fost sugerate ca fiind cauza principală a diferitelor malformații vasculare, inclusiv AVM. Istoricul familial al pacienților cu AVM sugerează implicare genetică.

Dar, pe de altă parte, acest lucru se poate datora combinației accidentale a anumitor boli congenitale, cum ar fi sindromurile Sturge-Weber (angiomatoză encefalotrigeminală) și Weber-Osler-Randu (telangiectazie hemoragică ereditară), sindromul Louis-Bar (ataxie-telangiectazie) sau sindromul Weyburn Mason (angiomatoză encefaloretinofacială) asociată cu malformații vasculare. Telangiectazia hemoragică ereditară (HHT), sau boala Osler-Weber-Randu, este o boală autozomală dominantă care localizează angiodisplazia. În acest caz, se formează șunturi, constând din conexiuni arteriovenoase directe fără un pat capilar intermediar.

Mutațiile legate de sex în una dintre cele două gene diferite, fie endoglină, fie ALK-1, pot duce la HHT. Ambele gene afectează conversia factorului de creștere al receptorilor beta (TGF) și sunt exprimate în principal pe suprafața celulelor endoteliale..

Având în vedere toți factorii, ischemia parenchimului înconjurător ar trebui considerată primară. În literatura mondială, există date despre legătura dintre AVM și boala my-my.

a) Epidemiologie. Incidența anomaliilor vasculare intracraniene este necunoscută. Datele privind prevalența malformațiilor cerebrale arteriovenoase (AVM) în literatură variază de la 0,02% la 0,5% și sunt susceptibile să depindă de factori geografici și rasiali. În Europa și Statele Unite, până la 0,1% din populație poate avea un AVM.

Raportul malformației arteriovenoase masculine la feminine (AVM) este de aproximativ 1,4: 1, iar majoritatea malformațiilor arteriovenoase (AVM) devin simptomatice înainte de vârsta de 40 de ani.

b) Simptomele malformațiilor arteriovenoase (AVM):

1. Hemoragie. Hemoragia intracraniană este cea mai frecventă manifestare clinică și apare în 30-80% din cazuri. Vechile zone posthemoragice și depozitele de siderină se găsesc adesea la RMN, în timpul unei intervenții chirurgicale deschise sau a autopsiei pacienților la care hemoragia nu a fost diagnosticată anterior. Riscul de hemoragie ca simptom inițial este de 2-4% pe an.

Ondra și colab. au observat 166 de pacienți neoperați cu malformații arteriovenoase cerebrale (AVM) (perioada medie 23,7 ani). Frecvența re-hemoragiilor a fost de 4,0% pe an. Nu a existat nicio diferență în incidența re-hemoragiei, indiferent de prezența sau absența hemoragiei primare. În contrast, multe alte studii au arătat că riscul de recurență este mai mare în manifestarea inițială a hemoragiei decât la pacienții cu alte simptome. Grupul de studiu asupra malformațiilor arteriovenoase a raportat că, în medie, riscul de reemoragie este de 18% în rândul pacienților care sângerează la debut, comparativ cu 2% în rândul celor care nu au avut antecedente de hemoragie..

Riscul de re-sângerare este mai mare la bărbați decât la femei. Rata re-hemoragiei este mai mare în primul an după prima hemoragie și scade rapid după aceea..

Rata de mortalitate asociată cu prima hemoragie este de aproximativ 10-15%, iar handicapul general este de 50%.

Deoarece hemoragia este prima manifestare cea mai frecventă și este asociată cu un risc ridicat de deces sau invaliditate, este recomandabil să se identifice alți factori de risc care predispun la hemoragie. Factori care cresc riscul de hemoragie:
• Presiune intranidală ridicată (în interiorul corpului AVM) datorită presiunii ridicate în arterele furnizoare sau deficienței fluxului venos
• Prezența unui intranidal sau anevrism localizat pe artera de hrănire
• Amplasare profundă
• Mărime mică.

Studiile anterioare au arătat că incidența anevrismelor cu AVM este de aproximativ 10%. Odată cu apariția angiografiei superselective, anevrismele au fost găsite la 50% dintre pacienții cu AVM.

Anevrismele asociate AVM pot fi împărțite condiționat în grupuri: displazice fără legătură, localizate pe vasul aferent și intranidale. Anevrismele aferente aferente sunt sursa sângerării în aproximativ 50% din AVM-urile fosei posterioare, iar anevrismele intranidale sunt mai semnificative în AVM-urile supratentoriale..

Corelația dintre dimensiunea AVM și tendința sa de hemoragie rămâne neclară, iar discuțiile continuă pe această problemă. Unele studii au arătat că AVM-urile mici sunt mai susceptibile de a sângera decât AVM-urile mari. Pe de altă parte, se poate presupune că, în cazul AVM-urilor mici, riscul de hemoragie nu crește, deoarece AVM-urile mici sunt mai puțin susceptibile de a provoca alte simptome și, prin urmare, diagnosticul precoce este mai puțin probabil dacă nu sângerează..

2. Convulsii. Convulsiile sunt al doilea simptom cel mai frecvent și pot fi, de asemenea, o manifestare clinică a hemoragiei. Convulsiile care nu sunt cauzate de hemoragie sunt, potrivit diverselor surse, primul simptom la 20-70% dintre pacienți. De obicei, convulsiile sunt cauzate de AVM care implică cortexul motor / senzorial sau localizate în lobul temporal.

Istoria naturală a AVM-urilor convulsive este mai puțin cunoscută. Unele studii au postulat o legătură între convulsii și antecedente de hemoragie. Cu toate acestea, nu este clar dacă AVM-urile care prezintă convulsii, dar nu au antecedente de sângerare, sunt mai predispuse la hemoragii decât AVM-urile care nu prezintă convulsii. Medicamentele anticonvulsivante asigură un control satisfăcător al convulsiilor, iar îmbunătățirea ulterioară se observă de obicei după tratamentul AVM.

3. Deficitul neurologic focal. Mai puțin frecvent, dar mai semnificativ este sindromul de deteriorare neurologică progresivă. Acest sindrom este de obicei asociat cu AVM mari și se crede că este cauzat de furtul vascular, în care hipotensiunea arterială cerebrală duce la ischemie cerebrală în zonele adiacente AVM. Acest concept se bazează pe faptul că ocluzia arterelor de hrănire poate ameliora simptomele. Progresia deficitelor neurologice a fost raportată la 1-40% dintre pacienți. Deși se pare că furtul este o consecință logică a hemodinamicii AVM și poate fi cauza progresului deficitului neurologic, conceptul s-a schimbat recent..

Alte mecanisme nehemoragice care pot explica progresia deficitului sunt hipertensiunea venoasă datorată arterializării sistemului venos, efectului de masă, edemului perifocal și hidrocefaliei ocluzive asociate cu compresia sistemului ventricular prin venele profunde dilatate..

4. Alte manifestări. Probabil că următorul simptom cel mai frecvent, observat la 7-50% dintre pacienți, este durerile de cap recurente. Există cazuri frecvente de neuroimagistică din cauza cefaleei severe cu diagnostic de AVM neîntreruptă.

Mai multe surse indică o relație între AVM cu localizarea în lobul occipital și migrenă. În plus, simptomele nu se disting clinic de migrenele clasice. Cefaleea, fără îndoială, poate fi un simptom asociat AVM, cu potențial de ameliorare după tratamentul AVM. În special, durerile de cap nou diagnosticate, durerile de cap cu evoluție progresivă, durerile de cap cu modificări semnificative ale comportamentului, durerile de cap de natură exclusiv unilaterală și durerile de cap asociate cu orice simptome neurologice focale sunt cel mai adesea secundare, adică cauza este, de exemplu,, tumora sau AVM.

Tulburările neuropsihiatrice și tulburarea intelectuală progresivă pot fi cauzate de AVM. Interesant este că aceste tulburări au fost raportate la majoritatea adulților cu AVM. Acești pacienți au fost semnificativ mai predispuși să descrie cel puțin o problemă de învățare în școală decât cei cu o tumoare sau anevrism, în ciuda absenței altor simptome neurologice ale bolii nediagnosticate timp de 20 de ani..

c) Diagnosticul malformațiilor arteriovenoase cerebrale:

1. Manifestarea hemoragiei. Testele diagnostice standard pentru hemoragia intracraniană includ CT și / sau RMN, precum și angiografie selectivă. Angiografia nu este indicată la pacienții cu hemoragie tipică hipertensivă în zona ganglionilor bazali cu antecedente de hipertensiune arterială și la vârstă înaintată.

Această cercetare de bază este suficientă pentru rezolvarea problemelor urgente. Atunci când planificați un hematom mic la începutul tratamentului conservator, pot fi efectuate proceduri de diagnostic suplimentare după perioada acută. Pe de altă parte, în cazul hemoragiei acute masive cu agravare a stării neurologice, problema evacuării hematomului ar trebui luată în considerare înainte de angiografia selectivă. Malformațiile vasculare majore pot fi detectate pe angiografia CT, care poate fi efectuată în plus față de CT cu contrast scăzut într-un timp scurt.

2. Epilepsie. Imagistica prin rezonanță magnetică este primul pas în examinarea pacienților cu epilepsie. Acest studiu poate identifica în mod fiabil AVM intraparenchimale. Angiografia selectivă poate clarifica ulterior angioarhitectonica sa. Dacă este planificat un tratament chirurgical, este nevoie de RMN funcțional suplimentar.

3. Alte manifestări. În cazul deficitelor neurologice nespecifice, sunt posibile studii de perfuzie precum SPECT, difuzie MR, deși influența acestor metode asupra strategiei terapeutice rămâne slab definită..

(A, B) Un exemplu de malformație arterio-venoasă extinsă a localizării parietale, alimentată din arterele cerebrale medii (C, D) anterioare și (E) posterioare, precum și din (E) artera carotidă externă.
Acest pacient în vârstă de 63 de ani a fost internat cu hemoragie. Drenajul venos se realizează prin sinusul sagital superior.
Tratamentul a constat într-o combinație de embolizare și microchirurgie.

Malformație arteriovenoasă

Malformația arteriovenoasă este o malformație vasculară cerebrală. Se caracterizează prin formarea în unele părți ale creierului sau măduvei spinării a unei încurcături vasculare, formată din artere și vene care se conectează direct între ele, adică fără participarea rețelei capilare.

Boala apare cu o frecvență de 2 cazuri la 100.000 de populații, bărbații sunt mai susceptibili la aceasta. Cel mai adesea se manifestă clinic între 20 și 40 de ani, dar uneori debutează după 50 de ani.

Principalul pericol al malformației arteriovenoase este riscul de hemoragie intracraniană, care poate duce la deces sau poate provoca invaliditate permanentă..

Cauze și factori de risc

Malformația arteriovenoasă este o patologie congenitală care nu este ereditară. Motivul său principal este factorii negativi care afectează procesul de stabilire și dezvoltare a rețelei vasculare (în primul trimestru de sarcină):

  • infecții intrauterine;
  • unele boli frecvente (astm bronsic, glomerulonefrita cronica, diabet zaharat);
  • utilizarea medicamentelor cu efect teratogen;
  • fumatul, alcoolismul, dependența de droguri;
  • expunerea la radiații ionizante;
  • intoxicație cu săruri de metale grele.

Malformațiile arteriovenoase pot fi localizate oriunde în creier sau măduva spinării. Deoarece nu există o rețea capilară în astfel de formațiuni vasculare, scurgerea de sânge are loc direct din artere în vene. Acest lucru duce la faptul că presiunea din vene crește și lumenul lor se extinde. Arterele cu această patologie au un strat muscular subdezvoltat și pereți subțiri. Toate împreună cresc riscul de rupere a malformației arteriovenoase odată cu apariția sângerărilor care pun viața în pericol.

Cu hemoragia intracraniană asociată cu ruperea malformației arteriovenoase, fiecare al zecelea pacient moare.

Descărcarea directă a sângelui din artere în vene prin ocolirea capilarelor implică tulburări ale respirației și proceselor metabolice din țesutul cerebral în zona de localizare a formării vasculare patologice, care provoacă hipoxie locală cronică.

Formele bolii

Malformațiile arteriovenoase sunt clasificate după mărime, localizare, activitate hemodinamică.

  1. Superficial. Procesul patologic are loc în cortexul cerebral sau în stratul de substanță albă situat chiar sub acesta.
  2. Adânc. Conglomeratul vascular se află în ganglionii subcorticali, în zona convoluțiilor, în trunchiul și (sau) ventriculii creierului.

După diametrul bobinei:

  • slab (mai puțin de 1 cm);
  • mic (de la 1 la 2 cm);
  • mediu (de la 2 la 4 cm);
  • mare (de la 4 la 6 cm);
  • gigant (peste 6 cm).

Malformațiile arteriovenoase sunt active și inactive în funcție de caracteristicile hemodinamice..

Leziunile vasculare active sunt ușor de detectat prin angiografie. La rândul lor, acestea sunt împărțite în fistulare și mixte.

Malformațiile inactive includ:

  • unele tipuri de cavități;
  • malformații capilare;
  • malformații venoase.

Simptome

Malformația arteriovenoasă este adesea asimptomatică și este descoperită întâmplător, în timpul examinării din alt motiv.

Cu o dimensiune semnificativă a formațiunii vasculare patologice, exercită presiune asupra țesutului cerebral, ceea ce duce la dezvoltarea simptomelor cerebrale generale:

  • dureri de cap izbucnitoare;
  • greață, vărsături;
  • slăbiciune generală, scăderea capacității de a lucra.

În unele cazuri, în tabloul clinic al malformației arteriovenoase, pot apărea simptome focale asociate cu afectarea alimentării cu sânge a unei anumite părți a creierului..

Când malformația este localizată în lobul frontal, pacientul se caracterizează prin:

  • afazie motorie;
  • inteligență scăzută;
  • reflex de proboscis;
  • mers nesigur;
  • convulsii.

Cu localizare cerebeloasă:

  • hipotensiune musculară;
  • nistagmus orizontal grosier;
  • instabilitate a mersului;
  • lipsa coordonării mișcărilor.

Cu localizare temporală:

  • convulsii convulsive;
  • îngustarea câmpurilor vizuale, până la pierderea completă;
  • afazie senzorială.

Când este localizat în baza creierului:

  • paralizie;
  • tulburări vizuale până la orbire completă la unul sau la ambii ochi;
  • strabism;
  • dificultate în mișcarea globilor oculari.

Malformația arterio-venoasă în măduva spinării se manifestă prin pareză sau paralizie a extremităților, afectarea tuturor tipurilor de sensibilitate la nivelul extremităților.

Când o malformație se rupe, hemoragia apare în țesuturile măduvei spinării sau ale creierului, ceea ce duce la moartea lor.

Riscul de rupere a malformației arteriovenoase este de 2-5%. Dacă odată ce a avut loc deja o hemoragie, riscul de recurență crește de 3-4 ori.

Semne de malformație ruptă și hemoragie cerebrală:

  • cefalee bruscă ascuțită de intensitate mare;
  • fotofobie, tulburări de vedere;
  • încălcări ale funcției de vorbire;
  • greață, vărsături repetate care nu aduc alinare;
  • paralizie;
  • pierderea conștienței;
  • convulsii.

Ruptura unei malformații arteriovenoase în măduva spinării duce la paralizia bruscă a membrelor.

Diagnostic

Examenul neurologic relevă simptome caracteristice leziunii măduvei spinării sau ale creierului, după care pacienții sunt transferați pentru angiografie și imagistică computerizată sau prin rezonanță magnetică.

Boala apare cu o frecvență de 2 cazuri la 100.000 de populații, este mai susceptibilă la bărbați. Cel mai adesea se manifestă clinic între 20 și 40 de ani, dar uneori debutează după 50 de ani.

Tratament

Singura metodă care permite eliminarea malformațiilor arteriovenoase și, prin urmare, prevenirea dezvoltării complicațiilor este intervenția chirurgicală.

Dacă malformația este localizată în afara unei zone semnificative din punct de vedere funcțional și volumul acesteia nu depășește 100 ml, este îndepărtată folosind metoda deschisă clasică. După craniotomie, chirurgul leagă vasele aductoare și de descărcare ale mingii vasculare, apoi îl izolează și îl îndepărtează.

Atunci când o malformație arteriovenoasă este localizată în structurile profunde ale creierului sau în zonele semnificative din punct de vedere funcțional, poate fi dificil să se efectueze îndepărtarea transcraniană. În aceste cazuri, se preferă metoda radiochirurgicală. Principalele sale dezavantaje:

  • o perioadă lungă de timp necesară pentru obliterarea vaselor de malformație;
  • eficiență scăzută în îndepărtarea plexurilor vasculare, al căror diametru depășește 3 cm;
  • nevoia de a efectua sesiuni repetate de radiații.

O altă modalitate de a elimina malformația arteriovenoasă este embolizarea endovasculară cu raze X a arterei de hrănire. Această metodă poate fi utilizată numai dacă există un vas de sânge disponibil pentru cateterizare. Dezavantajele sale sunt necesitatea tratamentului pas cu pas și eficiența scăzută. După cum arată statisticile, embolizarea endovasculară cu raze X permite realizarea embolizării complete a vaselor de malformație numai în 30-50% din cazuri..

În prezent, majoritatea neurochirurgilor preferă eliminarea combinată a malformațiilor arteriovenoase. De exemplu, cu dimensiunea lor semnificativă, se folosește mai întâi embolizarea endovasculară cu raze X și, după o reducere a dimensiunii conglomeratului vascular, se efectuează îndepărtarea transcraniană a acestuia.

Posibile complicații și consecințe

Cele mai periculoase complicații ale malformațiilor cerebrale arteriovenoase:

  • hemoragie în măduva spinării sau creier;
  • dezvoltarea tulburărilor neurologice persistente (inclusiv paralizie);
  • deznodământ fatal.

Singura metodă de eliminare a malformațiilor arteriovenoase și, prin urmare, de prevenire a apariției complicațiilor este intervenția chirurgicală..

Prognoza

Riscul de ruptură a malformației arteriovenoase este de 2-5%. Dacă a apărut deja o hemoragie o dată, riscul de recurență crește de 3-4 ori.

Cu hemoragia intracraniană asociată cu ruperea malformației arteriovenoase, fiecare al zecelea pacient moare.

Prevenirea

Malformația arteriovenoasă este o anomalie a dezvoltării vasculare intrauterine, prin urmare, nu există măsuri preventive pentru a preveni în mod intenționat dezvoltarea acesteia.

Videoclip YouTube legat de articol:

Studii: a absolvit Institutul Medical de Stat din Tașkent, specializarea medicină generală în 1991. A urmat în mod repetat cursuri de perfecționare.

Experiență profesională: anestezist-resuscitator al complexului de maternitate al orașului, resuscitator al secției de hemodializă.

Informațiile sunt generalizate și furnizate numai în scop informativ. La primul semn de boală, consultați-vă medicul. Auto-medicația este periculoasă pentru sănătate!

Munca care nu-i place unei persoane este mult mai dăunătoare pentru psihicul său decât lipsa muncii.

Cunoscutul medicament „Viagra” a fost inițial dezvoltat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale.

Medicamentul pentru tuse „Terpinkod” este unul dintre cele mai bine vândute, deloc din cauza proprietăților sale medicinale.

Patru felii de ciocolată neagră conțin aproximativ două sute de calorii. Deci, dacă nu doriți să vă îmbunătățiți, este mai bine să nu mâncați mai mult de două felii pe zi..

Milioane de bacterii se nasc, trăiesc și mor în intestinul nostru. Ele pot fi văzute numai la mărire mare, dar dacă ar fi adunați împreună, s-ar încadra într-o ceașcă obișnuită de cafea..

Stângacii au o speranță de viață mai scurtă decât cei din dreapta.

Multe medicamente au fost inițial comercializate ca medicamente. Heroina, de exemplu, a fost comercializată inițial ca medicament pentru tuse. Și cocaina a fost recomandată de medici ca anestezie și ca mijloc de creștere a rezistenței..

Oamenii de știință americani au efectuat experimente pe șoareci și au ajuns la concluzia că sucul de pepene verde previne dezvoltarea aterosclerozei vasculare. Un grup de șoareci a băut apă simplă, iar celălalt a băut suc de pepene verde. Drept urmare, vasele celui de-al doilea grup erau lipsite de plăci de colesterol..

În Marea Britanie, există o lege conform căreia un chirurg poate refuza să efectueze o intervenție chirurgicală asupra unui pacient dacă fumează sau este supraponderal. O persoană trebuie să renunțe la obiceiurile proaste și apoi, probabil, nu va avea nevoie de o intervenție chirurgicală..

Există sindroame medicale foarte curioase, de exemplu, înghițirea compulsivă a obiectelor. 2.500 de obiecte străine au fost găsite în stomacul unui pacient care suferea de această manie.

Sângele uman „curge” prin vase sub o presiune enormă și, dacă integritatea lor este încălcată, poate trage la o distanță de până la 10 metri.

Oasele umane sunt de patru ori mai puternice decât betonul.

O persoană educată este mai puțin susceptibilă la bolile cerebrale. Activitatea intelectuală contribuie la formarea de țesut suplimentar care compensează bolnavii.

Zâmbind doar de două ori pe zi poate reduce tensiunea arterială și poate reduce riscul de atacuri de cord și accidente vasculare cerebrale..

Cea mai mare temperatură corporală a fost înregistrată la Willie Jones (SUA), care a fost internat la spital cu o temperatură de 46,5 ° C.

Dintii parțial lipsă sau chiar edentația completă pot fi rezultatul unor traume, carii sau boli ale gingiilor. Cu toate acestea, dinții pierduți pot fi înlocuiți cu proteze..

Malformații arteriovenoase ale vaselor cerebrale: tratament, operații și consecințe

Malformația arterio-venoasă (AVM) a creierului este un defect local în arhitectonica vaselor intracraniene, în care se formează o conexiune dezordonată între artere și vene cu formarea unei bile vasculare complicate. Patologia apare dintr-o eroare în morfogeneză și, prin urmare, este în principal congenitală. Poate fi singur sau comun.

Într-un AVM cerebral, fluxul sanguin se efectuează anormal: sângele din bazinul arterial direct, ocolind rețeaua capilară, este transferat pe linia venoasă. În zona de malformație, nu există o rețea capilară intermediară normală, iar nodul de conectare este reprezentat de fistule sau șunturi în cantitate de 1 sau mai multe unități. Pereții arterelor sunt degenerate și nu au stratul muscular adecvat. Venele sunt de obicei dilatate și diluate din cauza autoreglării afectate a fluxului sanguin cerebral.

AVM-urile creierului, ca și anevrismele, sunt periculoase prin hemoragia intracerebrală bruscă, care apare ca urmare a ruperii peretelui unui vas patologic. O malformație ruptă este plină de ischemie cerebrală, edem, hematom, progresie a deficitului neurologic, care nu se termină întotdeauna bine pentru pacient..

Statistici privind morbiditatea și consecințele patologiei

Malformația arteriovenoasă în structura tuturor patologiilor cu leziuni care ocupă spațiu în țesuturile cerebrale este în medie de 2,7%. În statisticile generale ale hemoragiilor acute non-traumatice din spațiul subarahnoidian, 8,5% -9% din cazurile de hemoragii apar din cauza malformațiilor. Accidente cerebrale - 1%.

Incidența bolii apare cu următoarea frecvență medie pe an: 4 cazuri la 100 mii populație. Unii autori străini indică o cifră diferită - 15-18 cazuri. În ciuda naturii congenitale a dezvoltării, aceasta se manifestă clinic doar la 20% -30% dintre copii. Mai mult, vârful vârstei de detectare a AVM GM la copii scade la vârsta copilăriei (~ 13,5%) și la vârsta de 8-9 ani (același%). Se crede că un copil cu o astfel de tulburare vasculară diagnosticată are un risc mult mai mare de rupere..

Conform statisticilor, malformațiile se manifestă mai ales la vârsta de 30-40 de ani, prin urmare sunt diagnosticate mai des la persoanele din această categorie de vârstă. Boala este de obicei latentă timp de decenii, ceea ce explică această tendință de a o defini departe de copilărie. Nu s-au găsit modele sexuale în dezvoltarea AVM cerebrale la pacienții bărbați și femei.

În prezența malformației GM, probabilitatea de rupere este de la 2% la 5% pe an, cu fiecare an ulterior riscurile cresc. Dacă a avut loc deja o hemoragie, riscul reapariției acesteia crește semnificativ, până la 18%.

Decesele cauzate de hemoragia intracraniană, care este adesea prima manifestare a bolii (55% -75% din cazuri), apar la 10% -25% dintre pacienți. Mortalitatea prin ruptură, conform studiilor, are un procent mai mare la copii (23% -25%) decât la adulți (10% -15%). Discapacitatea de consecințele bolii este observată la 30% -50% dintre pacienți. Aproximativ 10% -20% dintre pacienți revin la o calitate de viață completă sau aproape de cea normală. Motivul acestei formidabile tendințe este diagnosticul tardiv, primirea prematură a îngrijirilor medicale calificate..

În ce parte a capului sunt localizate AVM-urile creierului??

O locație comună pentru o anomalie arteriovenoasă este spațiul supratentorial (creierul superior) care trece peste cortul cerebelos. Pentru a fi mai clar, să explicăm mai simplu: un defect vascular se găsește în emisferele cerebrale în aproximativ 85% din cazuri. Predomină leziunile vasculare ale lobilor parietali, frontali, occipitali, temporali ai emisferelor cerebrale.

În general, AVM-urile pot fi localizate în orice pol al creierului, atât în ​​părțile de suprafață, cât și în straturile profunde (talamus etc.). Este posibil să se determine în mod fiabil localizarea exactă a focalizării numai după ce a fost supus unui examen instrumental cu capacitatea de a vizualiza țesuturile moi. Principiile de bază ale diagnosticului includ RMN și angiografie. Aceste metode permit evaluarea calitativă a ordinii ramificării arteriale și a construcției venelor, conexiunea lor între ele, calibrul nucleului AVM, aferențele arterelor, venele drenante.

Motivele dezvoltării defectului și simptomelor arteriovenoase

Boala este congenitală, prin urmare, așezarea anormală a vaselor de sânge în anumite zone ale creierului are loc în perioada prenatală. Motivele fiabile pentru dezvoltarea patologiei nu au fost încă stabilite. Dar, potrivit experților, factori negativi în timpul sarcinii pot contribui probabil la structura anormală a sistemului vascular GM la făt:

  • corpul mamei primește doze mari de radiații;
  • infecții intrauterine transmise în perioada prenatală de la mamă la copil;
  • intoxicație cronică sau acută;
  • fumatul și consumul de băuturi alcoolice;
  • stupefiante, inclusiv dintr-o serie de medicamente;
  • medicamente cu efecte teratogene;
  • un istoric de boli cronice la o femeie însărcinată (nefrită glomerulară, diabet, astm bronșic etc.).

Experții cred, de asemenea, că un factor genetic poate juca un rol în formarea defectului. Până de curând, ereditatea nu a fost luată în serios ca cauză a patologiei. Astăzi, se primesc din ce în ce mai multe rapoarte despre implicarea acestui factor. Deci, într-un număr de cazuri, defectele vasculare de un tip similar sunt determinate în rudele de sânge ale pacientului. Probabil că acestea sunt cauzate de o mutație genetică moștenită care afectează cromozomul 5q, locusul CMC1 și RASA1.

După cum sa menționat mai devreme, boala se caracterizează printr-un curs „tăcut” prelungit, care poate dura câteva decenii. Diagnosticul este fie învățat întâmplător în momentul examinării diagnostice a structurilor creierului, fie după ce s-a rupt o malformație. În câteva cazuri, boala se poate face simțită înainte de explozia vasului. Apoi, clinica de patologie se manifestă adesea prin simptome precum:

  • tinitus (sunete, zumzet, șuierat etc.);
  • dureri de cap frecvente;
  • sindrom convulsiv, care este similar cu convulsiile epileptice;
  • simptome neurologice (parestezie, amorțeală, senzații de furnicături, letargie și apatie etc.).

Tabloul clinic al rupturii AVM este similar cu toate tipurile de hemoragie intracraniană:

  • apariția ascuțită a durerii de cap severe, care progresează rapid;
  • amețeli, confuzie;
  • leșin, până la dezvoltarea unei comă;
  • greață, vărsături;
  • pierderea sensibilității a jumătate a corpului;
  • afectarea vederii, auzului;
  • afazie expresivă, disartrie (tulburări de pronunție);
  • deficit neurologic în creștere rapidă.

La copii, boala se manifestă adesea prin întârziere mintală, funcții de vorbire întârziate, convulsii, simptome de insuficiență cardiacă și tulburări cognitive..

Tipuri de malformații cerebrale ale patului veno-arterial

Formațiile patologice se disting de obicei prin caracteristici topografice și anatomice, activitate hemodinamică și dimensiune. Primul parametru caracterizează localizarea malformației în creier, de unde și numele lor:

  • AVM superficiale - concentrate în cortexul cerebral (pe suprafața creierului) și structurile adiacente de substanță albă;
  • AVM profundă - localizată în adâncurile gyri cerebrale, ganglionii bazali, în interiorul ventriculilor, în structurile trunchiului GM.

Conform activității hemodinamice, se disting malformațiile:

  • active - includ un tip mixt de AVM GM (cel mai frecvent tip în care se detectează distrugerea parțială a capilarelor) și de tip fistular (artera merge direct în venă, rețeaua capilară este complet distrusă);
  • inactiv - capilar (telangiectazii), venos, cavernos arteriovenos.

Leziunea este, de asemenea, evaluată în funcție de dimensiune, fiind luat în considerare doar diametrul bilei de malformație. La diagnosticarea dimensiunilor, sunt utilizate următoarele nume AVM:

  • micromalformație - mai mică de 10 mm;
  • mic - de la 10 mm la 20 mm;
  • mediu - 20-40 mm
  • mare - 40-60 mm
  • gigant - mai mare de 6 cm în diametru.

Pentru a preveni hemoragia severă și complicațiile ireversibile asociate, este extrem de important să identificați și să eliminați focalizarea în viitorul apropiat, înainte de rupere. De ce? Explicația este mult mai convingătoare - cu rupturi, un procent prea mare de oameni mor (până la 75% dintre pacienți) din cauza unei hemoragii extinse, incomparabilă cu viața..

Este necesar să înțelegem că vasele AVM sunt prea susceptibile la erupții, deoarece acestea sunt epuizate grav din cauza structurii anormale și a fluxului sanguin afectat. În același timp, formațiuni mari malformate strâng și deteriorează țesutul cerebral din jur, ceea ce reprezintă o amenințare suplimentară pentru consistența funcțiilor sistemului nervos central. Prin urmare, dacă diagnosticul este confirmat clinic, în niciun caz nu trebuie să întârziați tratamentul..

Metode pentru tratamentul malformațiilor vasculare cerebrale

Terapia constă în rezecția completă sau obliterarea completă a defectului vascular prin intervenție chirurgicală. Există 3 tipuri de operații de înaltă tehnologie care sunt utilizate în aceste scopuri: tratament endovascular, radiochirurgie stereotactică, intervenție microchirurgicală.

  1. Chirurgie endovasculară. Metoda este potrivită pentru tratamentul formațiunilor profunde și mari. Intervenția se efectuează sub control cu ​​raze X, anestezia este prevăzută cu anestezie generală. Această tactică minim invazivă este adesea etapa inițială a tratamentului înainte de următoarea intervenție chirurgicală deschisă..
  • Un tub subțire de cateter este adus în partea patologică a creierului prin artera femurală prin vase.
  • Un biomaterial adeziv special similar cu spuma poliuretanică este introdus în zona de malformație prin intermediul firului de ghidare introdus.
  • Un neurochirurg cu o compoziție de spumă închide zonele afectate, adică trombozează vase dezvoltate anormal, menținându-se sănătos.
  • Embolizarea vă permite să „opriți” plexul patologic din circulația cerebrală generală.
  • După operație, pacientul este de obicei sub supravegherea internării timp de 1-5 zile.
  1. Radiochirurgie stereotactică. Tactica terapeutică, deși este legată de angione-chirurgie, nu este traumatică. Aceasta înseamnă că nu vor exista deloc incizii sau inserții de sonde intravasculare. Potrivit pentru tratamentul micilor defecte vasculare (până la 3,5 cm) sau atunci când leziunea este localizată într-o secțiune inoperabilă a creierului.
  • Radiochirurgia implică distrugerea angioamelor cu sisteme precum Cyber ​​Knife sau Gamma Knife.
  • Dispozitivele funcționează pe principiul expunerii vizate la anomalie prin iradiere radioactivă.
  • Razele sunt emise din diferite părți și converg într-un punct numai în zona defectă, structurile sănătoase nu sunt afectate. Ca urmare, vasele AVM cresc împreună, focalizarea este suprimată.
  • Procedurile pe cuțitul Cyber ​​sau Gamma sunt absolut nedureroase, în timpul tratamentului pacientul este conștient. Dispozitivele, pe canapeaua cărora trebuie doar să stați nemișcat (de la 30 de minute la 1,5 ore), seamănă cu tomografele tradiționale.
  • Când tratați cu cuțitul Gamma, o cască specială este pusă pe cap și fixată rigid. Pentru ca pacientul care poartă casca să nu simtă niciun disconfort, se face o anestezie locală superficială a anumitor părți ale capului. Operația CyberKnife nu necesită anestezie și plasarea capului într-o structură rigidă.
  • Nu este nevoie de spitalizare. Dar poate fi necesar să se supună mai multor sesiuni de radiochirurgie pentru a elimina în cele din urmă efectele reziduale ale GM AVM. Uneori procesul de obliterare durează 2-4 ani.
  1. Îndepărtarea microchirurgicală directă. Microchirurgia cu acest diagnostic este singura metodă care oferă cele mai mari șanse pentru o vindecare radicală a patologiei, minimizând riscul de recurență. Este „etalonul de aur” în tratamentul acestei boli cu localizare superficială și forme compacte ale nodului.
  • O operație microchirurgicală nu este completă fără o craniotomie tipică; este necesară o deschidere economică a craniului pentru procedurile chirurgicale de bază pe creier.
  • Intervenția se desfășoară sub anestezie endotraheală generală, sub controlul unui microscop intraoperator greu și al echipamentelor cu ultrasunete.
  • Pentru a preveni scurgerea de sânge prin vasul arterial și venă care furnizează, se utilizează metoda coagulării bipolare, adică se efectuează cauterizarea.
  • Mai mult, un singur bloc prin fereastra de trepanare se efectuează la o excizie o singură dată a întregului corp al malformației cu pierderi minime de sânge.
  • La sfârșitul sesiunii de operare, deschiderea din craniu este închisă cu o grefă osoasă și se aplică o sutură pe piele.
  • Descărcarea este posibilă la aproximativ 14 zile după operație. Apoi, trebuie să continuați recuperarea postoperatorie într-un centru specializat de reabilitare. Durata reabilitării este stabilită individual.

Un videoclip al operațiunii deschise poate fi vizualizat la link-ul: https://www.youtube.com/watch?v=WA2FTX1NK1Y

În anumite situații, este imposibil să începeți imediat microchirurgia directă din cauza riscurilor intraoperatorii ridicate, în special în AVM mari. Sau o altă opțiune: angiomul după stereotaxie sau embolizarea cateterului este compensat doar parțial, ceea ce este extrem de rău. Prin urmare, uneori este recomandabil să treceți la tratamentul pas cu pas folosind o combinație secvențială a mai multor metode angioneuro-chirurgicale..

Unde este cel mai bun loc de operat și costul operațiunii

Un algoritm bine planificat de acțiuni terapeutice va ajuta la îndepărtarea completă a conglomeratului vascular fără a afecta țesuturile vitale. Adecvarea terapiei, luând în considerare principiul individualității, va salva de la progresia anomaliilor neurologice, posibilă recădere timpurie, cu toate consecințele care rezultă.

Pentru a opera asupra organului superior al sistemului nervos central, care este responsabil pentru multe funcții ale corpului (abilități motorii, memorie, gândire, vorbire, miros, vedere, auz etc.), ar trebui să aveți încredere în neurochirurgi de talie mondială. În plus, o unitate medicală ar trebui să fie echipată cu o bază largă de echipamente intraoperatorii avansate de înaltă tehnologie..

În țările străine cu neurochirurgie foarte dezvoltată, serviciile sunt scumpe, dar acolo, după cum se spune, readuc pacienții la viață. Printre domeniile populare la fel de avansate în chirurgia creierului se numără Republica Cehă, Israel și Germania. În clinicile cehe, prețurile pentru îngrijirea medicală pentru malformațiile arteriovenoase sunt cele mai mici. Calificarea redusă și perfectă a neurochirurgilor cehi a făcut din Republica Cehă cea mai populară destinație. Acest stat este căutat nu numai de pacienții din Rusia și Ucraina, ci și de pacienții din Germania, Israel și alte țări. Și pe scurt despre prețuri.

Mai Multe Detalii Despre Tahicardie

Fundația Wikimedia. 2010. Potârniche LeipyVedeți ce este „Încoronarea” în alte dicționare:încoronare - Nicolae II. Moscova. încoronare încoronare (înainte de 1724), combinată cu rituri bisericești, adoptarea de către monarh a simbolurilor puterii sale.

Angiografia coronariană a vaselor cardiace, care este utilizată în mod activ în Statele Unite și în alte țări dezvoltate, a devenit doar o parte a procedurilor medicale necesare în spațiul post-sovietic, inclusiv în Federația Rusă.

Indicatori normaliGama acceptabilă de valori, definită ca norma MCV în testul de sânge, se schimbă la o persoană de-a lungul vieții. În plus, unii factori pot afecta materialele de examinare, de exemplu, un mic dejun consistent, inexactități de laborator, consumul de băuturi alcoolice, administrarea de antidepresive sau medicamente hormonale..

Data publicării articolului: 27.06.2018Data actualizării articolului: 14.05.2019Nimeni nu este imun la vânătăi, cel puțin o dată în viață toată lumea a întâmpinat această problemă.