Varicele esofagului: simptome, tratament, măsuri pentru sângerare

Varicele esofagiene se caracterizează prin modificări patologice în vasele sistemului portal (hepatic), adesea însoțite de complicații grave. Mai ales, această boală este frecventă la bărbații peste 50 de ani, dar poate apărea și la femei. Trebuie remarcat faptul că uneori varicele esofagiene sunt o patologie congenitală..

Principalele motive

Cauza bolii este diferența de presiune între vena cavă portală și inferioară. În acest caz, un indicator mai mare de 10 mm este considerat semnificativ clinic. rt. Artă. Acest lucru indică apariția hipertensiunii portale - ea este cea care duce la dezvoltarea varicelor esofagului și apariția sângerărilor locale.

Cu toate acestea, se disting și o serie de factori predispozanți la boală. Acestea includ:

  • ciroza hepatică;
  • tensiune arterială crescută în mod constant;
  • neoplasme maligne ale glandei tiroide;
  • prezența cheagurilor de sânge în vasele hepatice;
  • hepatita diferitelor grupuri;
  • tromboflebită;
  • ateroscleroza;
  • prezența neoplasmelor în organele învecinate (poate stoarce venele ficatului);
  • leziuni hepatice parazitare (echinococoză);
  • boli cronice ale stomacului, precum și ale pancreasului, inimii, vaselor de sânge;
  • angiom al esofagului.

Desigur, acest lucru poate duce la întrebarea: „Cum sunt conectate venele esofagului la ficat?” Răspunsul este după cum urmează: scurgerea de sânge se efectuează prin vena gastrică în vena portală cu formarea de anastomoze..

Acesta din urmă este cel mai mare vas care trece în ficat. Vena portală colectează, de asemenea, sânge din stomac, intestine, splină și pancreas. Prin urmare, cu afectarea ficatului, presiunea portalului și, prin urmare, venele esofagiene pot crește..

Simptome și semne clinice

Într-un stadiu incipient al bolii, absența oricăror modificări ale bunăstării nu este exclusă. Cu toate acestea, manifestările ulterioare ale varicelor esofagiene se caracterizează prin simptome destul de pronunțate:

  • o senzație de greutate în zona pieptului;
  • dificultate la înghițirea alimentelor uscate;
  • episoade frecvente de arsuri la stomac care nu sunt tipice pentru acest pacient (acest simptom este asociat cu reflux - aruncarea conținutului acid al stomacului în lumenul esofagului);
  • alte simptome similare.

Din păcate, majoritatea pacienților află despre prezența problemei nu mai devreme decât după apariția sângerării din venele esofagului. În practica medicală, această afecțiune este considerată una dintre condițiile care pun viața în pericol. Este însoțit de următoarele simptome:

  • crize repetate de vărsături (vărsătura constă în principal din sânge);
  • slăbiciune;
  • apariția transpirațiilor reci;
  • ritm cardiac crescut;
  • senzație mentală de „frică de moarte”;
  • paloarea pielii;
  • scăderea tensiunii arteriale;
  • decolorarea scaunului (întunecarea la negru).

Este posibilă și sângerarea minoră permanentă de la capilarele mici. În această stare, pacienții se plâng de amețeli frecvente, oboseală crescută, dificultăți de respirație și pierderea în greutate. O hemoleucogramă completă în acest caz va indica o scădere a hemoglobinei.

Puteți suspecta varicele esofagiene prin unele simptome concomitente, care includ:

  • îngălbenirea sclerei ochilor;
  • mărirea marginilor ficatului la palparea abdomenului;
  • durere a hipocondrului drept;
  • prezența lichidului liber în cavitatea abdominală (ascită);
  • model vascular pronunțat pe abdomen („cap de meduză”);
  • umflarea membrelor.

Astfel, este posibil să se efectueze diagnosticul diferențial primar al sângerării..

Pericol de sângerare, modalități de oprire

Pierderea acută (debut brusc) de sânge este periculoasă prin dezvoltarea șocului hemoragic. Aceasta este o afecțiune caracterizată printr-o eliberare semnificativă de sânge din patul vascular. Conform statisticilor, patru din cinci persoane care au suferit sângerări venoase ale esofagului au murit.

Eliberarea de sânge are loc din cauza unei rupturi a membranei mucoase care acoperă suprafața esofagului. Pierderea acută de sânge poate fi declanșată și de următorii factori:

  • consumul de alimente calde sau prea uscate;
  • o creștere bruscă a presiunii;
  • utilizarea băuturilor alcoolice;
  • activitate fizică intensă;
  • tuse obsesivă;
  • pătrunderea corpurilor străine în esofag;
  • exacerbarea bolii de reflux.

În plus, cea mai frecventă cauză a pierderii acute de sânge din venele esofagului este atacurile de vărsături indomitabile la persoanele cu alcoolism cronic..

Acasă, nu este posibil să se salveze un pacient care are sângerări din venele esofagului. Prin urmare, în astfel de cazuri, este necesar să apelați imediat echipa de ambulanță, după ce ați pus anterior pacientul într-o poziție orizontală pe partea sa. Victima trebuie internată în secția unității specializate de terapie intensivă sau a unității de terapie intensivă.

Dilatarea balonului este folosită cel mai adesea pentru a opri sângerarea. Mecanismul acestei proceduri este instalarea unui dispozitiv special în lumenul esofagului, urmat de umflarea mingii încorporate, care stoarce vasele deteriorate.

După slăbirea stării critice a pacientului, medicamentele care măresc coagularea sunt injectate în corpul său. Dacă hemoragia a fost semnificativă, atunci se ia o decizie cu privire la transfuzia de sânge și a componentelor sale. Pacientul trebuie să fie în mod constant sub supravegherea specialiștilor cu măsurarea regulată a tensiunii arteriale, a pulsului.

Tipuri și grade de boală

Din 1997, s-au stabilit trei grade de varice esofagiene. Această clasificare se bazează pe modificări anatomice ale fasciculelor vasculare. În conformitate cu aceasta, se ia o decizie cu privire la tactica de gestionare a pacienților..

  1. Dacă venele sunt alungite, nu depășesc un diametru de 5 mm și sunt situate în partea inferioară a esofagului, atunci apare primul, cel mai ușor grad de patologie.
  2. Când vasele sunt dilatate la 10 mm, au un curs complicat și ocupă treimea mijlocie a organului, se stabilește clinic al doilea grad al bolii.
  3. Cel mai sever, al treilea grad de deteriorare, se caracterizează prin subțierea pereților venelor, al căror diametru depășește 10 mm. În acest caz, vasele tensionate sunt situate aproape una de alta, cu formarea așa-numiților „markeri roșii”.

În cazurile în care este vorba de leziuni varicoase ale stomacului, puteți utiliza următoarea gradație:

  • gradul I: venele de cel mult 5 mm sunt practic invizibile sub membrana mucoasă a organului;
  • gradul II: lumenul vaselor are un diametru de 10 mm, are o caracteristică solitar-polipoidă;
  • gradul al treilea: venele cu diametrul de peste 10 mm „se unesc” între ele, formând formațiuni polipoide.

Cu toate acestea, împreună cu cele de mai sus, există și o altă clasificare - conform lui Vitenasom și Tamulevichyut, în care sunt descrise doar varicele esofagului (patologia venoasă a stomacului nu este menționată). Se pare că:

  1. Vase albăstrui cu o orientare liniară caracteristică, cu un diametru de cel mult 2-3 mm.
  2. Vene răsucite mai mari de 3 mm în diametru care formează noduli.
  3. Schimbările evidente ale pereților vaselor de sânge sunt vizibile la ochi. Varicele sunt vizibile prin membrana mucoasă a esofagului și afectează organul până la fornixul stomacului.
  4. Nodurile venoase multiple capătă aspectul polipilor, reducând astfel diametrul deschiderii esofagiene. O trăsătură caracteristică este înfrângerea celor mai mici vase care alimentează membrana mucoasă.

În literatură, puteți găsi clasificarea Centrului științific de chimie al Academiei Ruse de Științe Medicale. Acesta examinează exclusiv vena esofagului și se caracterizează numai în ceea ce privește diametrul:

  • 1 grad - 2-3 mm;
  • Gradul 2 - de la 3 la 5 mm;
  • Gradul 3 - mai mult de 5 mm.

Ultima clasificare utilizată care descrie varicele esofagiene este clasificarea Zdenek Marzhatka:

  • venele alungite, ușor dilatate ies în evidență deasupra membranei mucoase a esofagului;
  • pe măsură ce boala progresează, vasele se zvârcolesc și se extind și mai puternic;
  • în ultima etapă, trunchiurile venelor iau forma unor formațiuni tumorale, care depășesc semnificativ deasupra suprafeței mucoasei esofagiene.

Toate clasificările enumerate se bazează pe datele obținute din rezultatele examinării endoscopice a pacienților.

Metode de diagnostic

Este destul de dificil să bănuiți prezența unei boli pe baza semnelor subiective. Adesea varicele esofagiene se găsesc doar în stadiul de sângerare masivă. Cu toate acestea, patologia poate fi presupusă la pacienții care aparțin grupului de persoane cu factori predispozanți la boală. Pentru clarificarea diagnosticului, sunt prescrise metode de examinare de laborator și instrumentale.

  1. Este necesar un test general de sânge pentru a evalua starea corpului în ansamblu, precum și gradul de pierdere a sângelui, dacă există.
  2. Analiza biochimică - pentru determinarea funcției hepatice.
  3. Ecografia organelor abdominale - este necesar să se identifice starea ficatului, precum și alte zone anatomice. Folosind această metodă, puteți evalua fluxul sanguin al sistemului portal, puteți determina prezența fluidului liber.
  4. Radiografie simplă a cavității abdominale - completează ultrasunetele.
  5. EGD este singura metodă obiectivă pentru evaluarea stării membranei mucoase. Permite vizualizarea în timp real a zonelor cu varice esofagiene, clarifică sursa hemoragiei.

Cea din urmă metodă necesită o conduită extrem de atentă, deoarece un corp străin sub formă de fibroscop poate deteriora peretele vascular (acest lucru poate duce la o serie de fenomene nedorite, dintre care unul este sângerarea).

Tratament

Metodele de tratament pentru varicele esofagiene diferă în funcție de stadiul bolii, de prezența patologiilor concomitente și de complicații. Cu toate acestea, după diagnostic, toți pacienții trebuie să urmeze o dietă strictă, care constă din următoarele indicații:

  • eliminarea alimentelor prea calde și reci din dietă;
  • respingerea completă a alimentelor picante, sărate, prăjite și grase;
  • mese fracționate în porții mici la intervale scurte;
  • mâncând numai piure și vase lichide;
  • excluderea alcoolului, a apelor carbogazoase, inclusiv a berii și a cvasului.

Scopul dietei este de a împiedica agravarea pacientului. Împreună cu instrucțiunile de mai sus, se recomandă, de asemenea, abandonarea completă a obiceiurilor proaste care pot provoca hemoragii. În plus, pacienții ar trebui să-și limiteze activitatea fizică pe tot parcursul vieții..

Tratamentul conservator constă în întărirea peretelui vascular, normalizarea tensiunii arteriale, ameliorarea în timp util a crizelor și tratamentul bolilor majore. Pacienților li se pot prescrie vitamine din grupele B, C, E, acizi grași omega.

Pentru tratamentul primei etape a varicelor esofagului, se utilizează beta-blocante neselective (propranolonă, nadolol). Acestea sunt prescrise de medicul curant numai atunci când nu există riscul de sângerare.

Alte terapii

Spre deosebire de prima, a doua și a treia etapă necesită o monitorizare mai activă și adesea, conform indicațiilor, tratament chirurgical. Aceasta implică utilizarea oricăreia dintre următoarele metode:

  • Dilatarea balonului sau tamponarea este o modalitate eficientă și rapidă de a opri sângerarea. Cu toate acestea, în prezent, această metodă este utilizată mai rar, datorită numărului mare de complicații ale procedurii;
  • Scleroterapia. Această metodă se realizează prin introducerea unor soluții speciale în vasul afectat, care îi reduc lumenul. O astfel de manipulare terapeutică se repetă după 5 zile, o lună și trei luni. Repetând în mod regulat procedura, puteți obține o remisiune stabilă;
  • Scleroterapia cu laser - efectul asupra venelor dilatate folosind fascicule laser;
  • Electrocoagulare - cauterizarea vaselor care sângerează folosind un curent electric;
  • Ligatura endoscopică a venelor esofagiene (utilizată pentru a preveni sângerarea din vasele excesiv de dilatate). Această procedură implică ligarea venelor în timpul unui examen endoscopic. Pentru comoditate, aerul intră în stomac și esofag prin aparat, care umflă pereții organelor și permite medicului să vadă imaginea completă a bolii. De regulă, pacienții nu observă durere (doar disconfort în regiunea epigastrică). Cu toate acestea, după procedură, sunt posibile unele senzații dureroase. Mai mult, o astfel de intervenție necesită o pregătire specială din partea pacientului, care include postul, refuzul de a lua medicamente pentru diluarea sângelui. Trebuie remarcat faptul că ligatura este considerată a fi un tratament destul de eficient;
  • Intervenție operativă.

Ultimul tip de îngrijire medicală pentru pacienți este una dintre cele mai extreme măsuri. Un astfel de tratament poate include:

  • îndepărtarea completă a ramurilor venoase afectate;
  • ligarea arterei splenice;
  • impunerea de anastomoze (conexiuni vasculare) la rinichi, splină;
  • sutura și ligarea venelor esofagiene.

Aceste tipuri de intervenții au un număr mare de efecte secundare, prin urmare, metodele endoscopice sunt mai preferabile în întregul spectru al procedurilor chirurgicale enumerate..

Metode tradiționale

În plus față de tratamentul principal, medicina tradițională poate servi. Scopul acestei terapii este de a întări corpul în general, ameliora inflamația ficatului, a tractului biliar, normaliza tensiunea arterială și activitatea tractului gastro-intestinal..

În cazul patologiilor hepatice, se recomandă să luați zilnic dimineața și seara o linguriță de miere cu o cantitate mică de lăptișor de matcă, precum și pâine de albine. În literatura medicală, puteți găsi sfaturi privind utilizarea sucului de morcovi (nu mai mult de 1/3 cană). În primul rând, trebuie diluat cu apă fiartă într-un raport de 1: 1. Ar trebui să se bea cu 30 de minute înainte de mese..

Pe lângă cele de mai sus, puteți folosi o rețetă mai complexă. Pentru aceasta, trebuie să amestecați părți din următoarele plante:

  • 1 parte musetel;
  • 1 parte rădăcină de lemn dulce;
  • 2 părți frunze de mentă
  • 1 parte sunătoare;
  • 1 parte de celidină.

Din amestecul uscat rezultat, trebuie să selectați o lingură, să turnați apă clocotită peste el, apoi să fierbeți la foc mic timp de 5 minute. După ce bulionul s-a răcit, poate fi luat pe cale orală. Regim de dozare: utilizați medicamentul rezultat 1 pahar de două ori pe zi.

Este important să ne amintim că planta celandină este otrăvitoare. Prin urmare, utilizarea sa nu trebuie să depășească în niciun caz limitele de dozare recomandate..

Dacă pacientul suferă și de hipertensiune arterială, poate fi sfătuit să consume suc de aloe. Pentru a normaliza presiunea, trebuie să beți zilnic 3 picături de suc proaspăt de plante. Înainte de utilizare, trebuie dizolvat într-o linguriță de apă. Cu acest tratament, tensiunea arterială țintă trebuie atinsă după 3 luni.

Pentru a ajuta la refacerea lipsei de vitamine și activarea sistemului imunitar, este posibil să se utilizeze fonduri pe bază de scoarță de aspen. De exemplu, puteți face un decoct acasă: ar trebui să luați o lingură de scoarță tocată, să turnați peste ea 500 ml de apă clocotită și să fierbeți 10 minute la foc mic. După ce ați scos tigaia din aragaz, înfășurați-o cu un prosop și lăsați-o 3 ore. Se recomandă să beți produsul finit 1/2 cană de trei ori pe zi.

Rowan este cunoscut ca o sursă de vitamina P și A. Acesta din urmă se găsește în cantități mari în morcovi, cu toate acestea, există încă mai mult caroten în fructele de padure. În plus, această cultură este utilizată în medicina populară pentru multe boli ale ficatului. Siropurile și conservele sunt preparate din cenușă de munte. Puteți să-l pregătiți pentru o utilizare viitoare: uscați fructele de pădure (în viitor, fructele sunt turnate cu apă clocotită și luate de trei ori pe zi).

Prevenirea

Principalele măsuri care vizează prevenirea dezvoltării ulterioare a bolii sunt respectarea recomandărilor date de medic. De-a lungul vieții, pacienții trebuie să-și controleze dieta și intensitatea activității fizice. Pentru detectarea în timp util a complicațiilor, precum și deteriorarea stării, pacienții trebuie examinați în mod regulat, trebuie să fie înregistrați la dispensar.

Pentru a nu face față niciodată bolii varicelor esofagului, ar trebui să monitorizați sănătatea ficatului, a stomacului și a vaselor de sânge. Pentru a face acest lucru, este suficient să conduceți un stil de viață sănătos și să vă supuneți examinărilor programate de către un medic în fiecare an..

Pacienților cu un diagnostic stabilit li se cere, împreună cu tratamentul bolii de bază, să-și controleze tensiunea arterială.

Complicații și prognostic

Cea mai gravă și periculoasă complicație care poate duce la patologia venelor esofagiene este sângerarea. Aceasta duce la pierderi rapide și masive de sânge, șoc hemoragic și, în cele din urmă, moarte. În acest caz, chiar și prezența unui număr de lucrători medicali și echipamente speciale nu poate salva întotdeauna viața pacientului..

Dacă credeți că statisticile, la pacienții care au avut hemoragie din cauza varicelor, în 75% din cazuri există o recidivă într-o perioadă scurtă de timp (1-2 ani).

Aproximativ 50% dintre pacienți mor din cauza pierderii de sânge. În plus. prognosticul pentru viață este extrem de nefavorabil: chiar dacă o persoană reușește să controleze venele tractului gastrointestinal esofagian, pot apărea complicații hepatice.

Sângerarea din varice a esofagului - tactici terapeutice

Sângerarea din varicele esofagului este veriga finală în secvența complicațiilor cirozei hepatice cauzate de fibroza progresivă a țesutului hepatic, blocarea fluxului sanguin prin țesutul său, dezvoltarea sindromului de hipertensiune portală, urmată de descărcare de sânge de-a lungul căilor de circulație colaterală, inclusiv extinderea progresivă a venelor esofag cu ruperea lor ulterioară.

Astăzi, eforturile medicilor vizează prevenirea dezvoltării etapelor secvențiale ale hipertensiunii portale și găsirea metodelor terapeutice și chirurgicale care pot reduce radical presiunea din sistemul venei portale și astfel pot preveni riscul de sângerare din varicele esofagului..

O altă abordare este utilizarea terapiei endoscopice locale a varicelor pentru a preveni ruperea acestora..

În prezent, natura care pune în pericol viața acestei complicații a cirozei hepatice este absolut evidentă. Varicele esofagului sunt detectate la 30-40% dintre pacienții cu ciroză hepatică compensată și la 60% cu ciroză decompensată în momentul diagnosticării.

Incidența sângerărilor din varicele esofagului este de 4% pe an. Riscul crește la 15% la pacienții cu vene medii până la mari. Riscul de re-sângerare este foarte mare și depinde de severitatea cirozei: în primul an, recidiva se observă la 28% dintre pacienții cu gradul A (conform Child-Pugh), la 48% cu B și 68% cu C. În ciuda realizărilor din ultimele decenii, sângerarea de la varicele esofagiene și gastrice este însoțită de o rată a mortalității de 10-20% în decurs de 6 săptămâni.

Etiologie și patogenie

Hipertensiunea portală este un sindrom clinic comun, care, în ceea ce privește tulburările hemodinamice, se caracterizează printr-o creștere patologică a gradientului de presiune în vena portală (diferența de presiune în vena cavă portală și inferioară).

Hipertensiunea portală duce la formarea de colaterale portosistemice, prin care o parte a fluxului sanguin din vena portă este deviată în circulația sistemică ocolind ficatul. Valorile normale ale gradientului de presiune în vena portă sunt de 1-5 mm Hg..

Se vorbește despre hipertensiunea portală semnificativă din punct de vedere clinic în prezența manifestărilor sale clinice (extinderea diametrului portalului și venelor splenice în funcție de ultrasunete, ascită, varice ale esofagului, stomacului, rectului) sau când gradientul de presiune portal depășește valoarea pragului de 10 mm Hg. Valoarea gradientului de presiune portal este în intervalul de 5-9 mm Hg. corespunde stadiului preclinic al hipertensiunii portale.

Etiologie și clasificare

Hipertensiunea portală este observată în orice proces patologic, însoțită de afectarea fluxului sanguin în sistemul venei portale. În funcție de locația anatomică a obstrucției fluxului sanguin, cauzele hipertensiunii portale pot fi clasificate ca fiind

  • subhepatic (implicând splina, mezenterica sau vena portală),
  • intrahepatic (boală hepatică),
  • suprahepatic (boli care duc la blocarea fluxului venos deasupra ficatului).

Conform statisticilor, în țările dezvoltate, ciroza hepatică provoacă aproximativ 90% din cazurile de hipertensiune portală. În țările în curs de dezvoltare, pe lângă ciroză, o cauză frecventă este afectarea ramurilor mici ale venei porte în schistosomioză. Hipertensiunea portală necirotică (datorată expunerii la alți factori patogenetici) reprezintă 10-20% din toate cazurile acestui sindrom..

Cea mai frecventă cauză de hipertensiune portală subhepatică este tromboza venei porte (PVT). La adulți, până la 70% din cazurile de apariție a trombozei se datorează sindroamelor trombofile - congenitale (cum ar fi deficiența de proteine ​​C și S) sau dobândite (cum ar fi formele cronice ale sindromului mieloproliferativ).

Printre alți factori, sepsisul, trauma abdominală și chirurgia abdominală joacă un rol în patogeneza PVT. În aproximativ 30% din cazuri, nu este posibil să se stabilească mecanismul exact al dezvoltării trombozei (PVT "idiopatică").

PVT acută este rareori diagnosticată. Se caracterizează prin următoarele semne clinice: dureri abdominale, febră, diaree și obstrucție intestinală în cazurile de tromboză intestinală. Diagnosticul este confirmat de obicei prin teste imagistice (ecografie abdominală cu Doppler, angiografie CT).

PVT cronică se caracterizează prin formarea de vase colaterale care creează un „șunt” ocolind obstrucția fluxului sanguin. Adesea la astfel de pacienți de pe peretele abdominal anterior puteți vedea o trăsătură caracteristică - „capul meduzei”. La pacienții cu PVT cronică, primul semn de hipertensiune portală este adesea un episod de sângerare din vene varicoase..

Cea mai frecventă cauză a hipertensiunii portale suprahepatice este sindromul Budd-Chiari (tromboza venei hepatice). Obturarea poate apărea în venele hepatice majore sau în segmentul suprahepatic al venei cave inferioare. Ca factori suplimentari de patogenie, o serie de tulburări trombofile sunt adesea identificate în cadrul bolii mieloproliferative..

Printre alte complicații ale PVT, este necesar să ne amintim despre posibilitatea dezvoltării ascitei și a adăugării insuficienței hepatice pe fondul sângerării din tractul gastro-intestinal..

Terapia se efectuează cu medicamente anticoagulante pentru a preveni re-dezvoltarea și progresia trombozei. Impunerea unei anastomoze portocavale vasculare sau a unui shunt portosistemic intrahepatic transjugular este recomandată pacienților a căror stare nu se îmbunătățește ca urmare a terapiei medicamentoase. Transplantul hepatic este indicat pacienților cu insuficiență hepatică severă.

Cauzele intrahepatice ale hipertensiunii portale sunt clasificate în funcție de rezultatele cateterizării venei hepatice. Această clasificare include:

  • PG presinusoidal - valoarea normală a încastrării și a presiunii venoase libere în ficat (VVDP și SVDP);
  • hipertensiune sinusoidală - presiune crescută a aerului și presiune normală a aerului;
  • PH post-sinusoidal - PAP și PAP crescute.

Orice factor etiologic al bolilor hepatice cronice care duc la dezvoltarea cirozei hepatice, cu excepția sindromului colestatic cronic, determină PG sinusoidal.

Diagnosticul varicelor esofagului și stomacului

În prezent, EGDS este „etalonul de aur” atât în ​​diagnosticul varicelor esofagului și stomacului, cât și în alegerea tacticii terapeutice. Examenul endoscopic permite determinarea nu numai a prezenței, dar și a localizării varicelor, evaluarea gradului de expansiune a acestora, starea peretelui venei, membrana mucoasă a esofagului și a stomacului, identificarea patologiei concomitente, precum și a stigmatelor amenințării sângerării.

În țara noastră, cea mai utilizată clasificare a varicelor în funcție de gravitate:

  • Gradul I - diametrul venelor este de 2-3 mm;
  • II grad - diametrul venelor - 3-5 mm;
  • Gradul III - diametrul venei - mai mare de 5 mm.

Prin localizare, se disting varice izolate ale esofagului (varice limitate ale treimii medii și inferioare ale esofagului sau varice totale) și varice ale stomacului..

Cu varicele stomacului se disting 4 tipuri de vene:

  • Tipul I - varice gastroesofagiene cu extensie la părțile cardiace și subcardice ale curburii mai mici a stomacului;
  • Tipul II - VVV gastroesofagian de la joncțiunea esofagocardică de-a lungul curburii mai mari spre fundul stomacului;
  • Tipul III - ERV gastric izolat fără ERV esofagian - transformare varicoasă a fundului stomacului;
  • Tipul IV - noduri ectopice ale corpului, antrul stomacului, duoden.

Vasculo- și gastropatia reprezintă un set de manifestări macroscopice observate în membrana mucoasă a esofagului și stomacului în hipertensiunea portală asociată cu ectazia și dilatarea vaselor straturilor mucoase și submucoase fără modificări inflamatorii semnificative. Lumina - mici zone de roz înconjurate de un contur alb. Pete roșii medii - plate în centrul areolei roz. Sever - combinație cu hemoragii punctate.

Determinarea gradului de dilatare a esofagului:

  • moderat
  • pronunţat.

Determinarea tensiunii varicelor:

  • venele se prăbușesc în timpul insuflării aerului (nu sunt tensionate) - presiunea din sistemul portal este scăzută și riscul de sângerare este mic,
  • venele în timpul insuflației nu scad (tensionate) - presiunea în sistemul portal este mare, respectiv există un risc ridicat de sângerare.

Definiția comorbidities

Criterii predictive pentru apariția sângerărilor de la varicele esofagiene ale esofagului și stomacului conform datelor endoscopice:

  • gradul de VRV;
  • localizarea VRV;
  • gradul de dilatare a esofagului;
  • Tensiunea VRV - prăbușirea venelor în timpul insuflării aerului;
  • severitatea vasculopatiei pentru venele esofagiene și severitatea gastropatiei pentru BPV gastric.

La alegerea tacticii terapeutice la pacienții cu ciroză hepatică (LC), este necesar să se evalueze starea funcțională a ficatului. Clasificarea Child-Pugh este utilizată pentru a evalua severitatea pacienților cu LC.

Cu clasa funcțională a CP "A" și "B", este considerată posibilă intervenția chirurgicală, cu CP decompensată (clasa "C"), riscul de intervenție chirurgicală este extrem de ridicat și, în cazul sângerării de la varicele esofagiene și gastrice, ar trebui acordată preferință metodelor de tratament conservatoare sau minim invazive.

Tratament

Principalele cauze ale sângerării gastroesofagiene în hipertensiunea portală sunt:

  • criza hipertensivă în sistemul portalului;
  • modificări trofice ale membranei mucoase a esofagului și stomacului din cauza circulației sanguine afectate și a expunerii la factorul acid-peptic;
  • tulburări de coagulare.

Încă nu există un consens cu privire la care dintre acești factori este principalul..

Principalele obiective ale tratamentului sunt: ​​oprirea sângerării; compensarea pierderii de sânge; tratamentul coagulopatiei; prevenirea sângerărilor recurente; prevenirea deteriorării funcției hepatice și a complicațiilor hemoragice (infecții, encefalopatie hepatică etc.).

Tratamentul sângerărilor acute de VRV (recomandări ale lui Baveno V)

  • Când completați BCC, utilizați introducerea atentă a FFP.
  • Transfuzia eritromasei pentru menținerea hemoglobinei 80 g / l.
  • Utilizarea antibioterapiei pentru prevenirea peritonitei bacteriene spontane.
  • Prevenirea encefalopatiei hepatice.
  • EGDS se efectuează imediat după internarea în spital.
  • Tamponarea cu balon trebuie utilizată numai pentru sângerări masive ca măsură temporară.
  • Dacă se suspectează sângerare de VVV, medicamentele vasoactive trebuie prescrise cât mai curând posibil.
  • EL este metoda recomandată de hemostază; dacă este imposibil de realizat, se poate utiliza ES.
  • Pentru sângerarea gastrică VRV, se utilizează adeziv tisular (N-butil-cianoacrilat).

Tratament medicamentos

În conformitate cu mecanismul de reducere a presiunii portal, toate medicamentele pot fi împărțite în 2 grupe principale..

Vasodilatatoare venoase:

  • nitroglicerina - un vasodilatator periferic - reduce gradientul venos hepatic cu 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
  • nitroprusie de sodiu (nanipruss).

Nitrații sunt rareori folosiți ca monoterapie și sunt de obicei folosiți în combinație cu vasopresina și analogii săi. Dozare: 1,0 ml soluție de nitroglicerină 1% (1 fiolă de perlinganit sau nanipruss) la 400 ml soluție Ringer sau picurare intravenoasă salină (10-12 picături pe minut). Includerea nitraților în regimul de tratament este posibilă numai cu hemodinamică stabilă și pe fondul corecției în curs a hipovolemiei cu medicamente hemodinamice.

Vasoconstrictoare:

  • somatostatina (stilamina, sandostatina, octreotida) este o vasoconstricție selectivă a organelor interne asociată cu suprimarea activității vasodilatatoarelor endogene (în special glucagon) și secreția acidului clorhidric. Presiunea portalului este redusă cu 20-25%. Octreotida se administrează inițial sub formă de bolus la o doză de 50-100 mcg, apoi trec la o perfuzie intravenoasă pe termen lung la o doză de 25-50 mcg / h timp de 5-7 zile;
  • vasopresina, glipresina, terlipresina (remestip) reduc fluxul arterial în sistemul portal, reducând presiunea portal cu 30-40%.
  • reduce presiunea portal cu 30-40%. Efectul este atins în 5 minute;
  • crește tensiunea arterială cu 15-20% și reduce frecvența Ps cu 15%;
  • reduce numărul de transfuzii de sânge;
  • opriți sângerarea la pacienții cu LC în 12 ore - 70% (placebo 30%);
  • recomandat pentru a fi administrat pacienților cu sângerare varicoasă suspectată înainte de diagnostic endoscopic;
  • dacă este imposibil să se atragă imediat specialiști calificați în endoscopie, utilizarea medicamentului îmbunătățește supraviețuirea;
  • cu sângerări de geneză necunoscută;
  • pentru prevenirea și tratamentul sindromului hepatorenal;
  • terlipresina este utilizată inițial ca injecție bolus la o doză de 2 mg, apoi intravenos 1 mg la fiecare 6 ore (2-5 zile dacă este indicat).

Aplicarea sondei obturatoare Sengstaken-Blackmore

După diagnosticul de „sângerare de la varicele esofagiene sau gastrice” și îndepărtarea endoscopului, se introduce imediat sonda obturatorului Sengstaken-Blackmore și manșetele sunt umflate, obținându-se astfel o hemostază fiabilă..

Trebuie amintit faptul că introducerea unei sonde și șederea acesteia în nazofaringe timp de multe ore este o procedură dificilă pentru pacient, prin urmare, înainte de introducerea acesteia, premedicația este o condiție prealabilă (1,0 ml de soluție 2% de promedol).

Sonda obturatoare este introdusă prin pasajul nazal, introducând balonul gastric adânc în stomac, măsurând anterior distanța de la lobul urechii la epigastru, care servește drept ghid pentru localizarea corectă a sondei obturatoare în esofag și stomac..

Apoi, folosind o seringă gradată atașată la cateterul balonului gastric, aerul este injectat în acesta din urmă într-o cantitate de 150 cm3 (dar nu apă!) Și cateterul este închis cu o clemă. Sonda este trasă până la o senzație de rezistență elastică, care este modul în care venele sunt comprimate în zona cardia. După aceea, sonda este fixată pe buza superioară cu un tencuială adezivă..

Balonul esofagian este umflat rar și numai dacă regurgitația sângelui continuă, în caz contrar, umflarea numai a balonului gastric este suficientă. Aerul este injectat în balonul esofagian în porțiuni mici, inițial 60 cm3, ulterior - 10-15 cm3 la intervale de 3-5 minute.

Respectarea acestor condiții este necesară pentru a permite organelor mediastinale să se adapteze la deplasarea lor cu un balon umflat. Cantitatea totală de aer injectat în balonul esofagian este de obicei ajustată la 80-100 cm3, în funcție de severitatea dilatației esofagiene și de toleranța pacientului la presiunea balonului pe mediastin..

După instalarea sondei, aspirați conținutul gastric și clătiți stomacul cu apă rece. Controlul asupra sângerării se efectuează prin observarea dinamică a conținutului gastric care vine prin tub după o spălare gastrică aprofundată.

Pentru a evita ulcerele de presiune pe membrana mucoasă a esofagului, după 4 ore balonul esofagian este dizolvat și dacă în acest moment nu apare nici un amestec de sânge în conținutul gastric, manșeta esofagiană este lăsată dezumflată. Manșeta gastrică se dizolvă mai târziu, după 1,5-2 ore. La pacienții cu funcție hepatică satisfăcătoare, sonda ar trebui să fie în stomac încă 12 ore pentru a monitoriza conținutul gastric și apoi îndepărtată.

În caz de sângerare recurentă, sonda obturatorului trebuie reintrodusă, baloanele sunt umflate, iar pacientului cu CP (grupele A și B) sau HSV i se oferă intervenții chirurgicale sau hemostază endoscopică, deoarece posibilitățile terapiei conservatoare ar trebui considerate epuizate.

Metode de hemostază endoscopică

În practica clinică, următoarele metode de hemostază endoscopică sunt utilizate pentru sângerarea varicelor esofagiene și gastrice:

  • ligatură;
  • scleroterapie;
  • adeziv;
  • stentul esofagian.

Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene

Pentru ligarea endoscopică a varicelor esofagiene utilizând Z.A. Saeed, care este furnizat Rusiei într-un set pentru 6 sau 10 inele din latex de către Wilson-Cook Med. Inc.

Indicații pentru ligatura endoscopică:

  • prevenirea și tratamentul sângerării de varice esofagiene la pacienții cu hipertensiune portală atunci când tratamentul chirurgical este imposibil;
  • în prezența varicelor esofagiene la pacienții operați anterior sau după scleroterapia endoscopică a venelor părții cardiace a stomacului;
  • imposibilitatea ligaturii venelor stomacului fundic;
  • pericol de ligatură endoscopică în caz de sângerare abundentă;
  • dificultăți în efectuarea ligaturii endoscopice după scleroterapia endoscopică a varicelor;
  • imposibilitatea ligaturii endoscopice a venelor cu diametru mic;
  • abordare diferențiată a ligaturii varicelor esofagiene și gastrice.

Intervenția se efectuează pe stomacul gol, premedicație cu 30 de minute înainte de procedură: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subcutanat, relaniu 2,0 ml intramuscular. Irigarea faringelui cu soluție de lidocaină 1% (spray).

Un endoscop cu duză este trecut prin inelul faringian. Trebuie subliniat necesitatea efectuării unei endoscopii diagnostice înainte de sesiunea de ligare, deoarece un cilindru din plastic, pus pe capătul distal al endoscopului, afectează vederea, îl face „tunel”.

După ținerea endoscopului cu atașamentul, se începe ligarea. În acest caz, pornesc de la zona joncțiunii esofagocardice, chiar deasupra liniei dentate. Inelele sunt aplicate în spirală, evitând impunerea inelelor ligaturii într-un singur plan în jurul circumferinței pentru prevenirea disfagiei în perioadele apropiate și îndepărtate. Vena varicoasă selectată este aspirată în cilindru cel puțin jumătate din înălțime prin aspirație. Apoi inelul este scăpat. Imediat devine clar că nodul ligaturii a devenit albastru. Apoi, este necesar să reluați alimentarea cu aer și să scoateți endoscopul oarecum; aceste manipulări vă permit să scoateți nodul ligat din cilindru. În timpul sesiunii, în funcție de severitatea VVV, se aplică de la 6 la 10 ligaturi.

Ligarea VVV cu sângerări în curs sau în curs are unele caracteristici tehnice. Prima ligatură trebuie aplicată sursei de sângerare și apoi restul VRV trebuie ligat.

În prima zi după EL i se prescrie foamea, dar pacientul poate bea. Din a doua zi - mese pe prima masă, evitând înghițiturile mari. Mâncarea trebuie să fie rece, curgătoare sau în piure. Pentru durere, se prescrie Almagel A, care conține anestezină. Cu dureri severe în spatele sternului, sunt prescrise analgezice. Sindromul durerii se oprește de obicei până în a 3-a zi.

După EL din a 3-a până la a 7-a zi, nodurile ligate devin necrotice, scad în dimensiune și sunt dens acoperite cu fibrină. Până în ziua 7-8, începe respingerea țesuturilor necrotice cu ligaturi și formarea de ulcerații superficiale extinse. Ulcerele se vindecă cu 14-21 de zile, lăsând cicatrici stelate, fără stenoză esofagiană.

Până la sfârșitul celei de-a doua luni după EL, stratul submucos este înlocuit cu țesut cicatricial, în timp ce stratul muscular rămâne intact. În absența complicațiilor, EGDS de control se efectuează la o lună după ligare. Ședințele suplimentare de ligare sunt prescrise în caz de insuficiență a primei sesiuni, precum și în legătură cu apariția de noi trunchiuri de vene varicoase în timp..

Ligatura endoscopică a VRV gastric

Pentru efectuarea ligaturii endoscopice a BPV gastric, se utilizează un dispozitiv de ligare HX-21 L-1 de la Olympus, în care o buclă de nailon cu diametrul de 11 și 13 mm joacă rolul unui inel elastic, care corespunde dimensiunii capacului distal. Ligatorul constă dintr-o parte de lucru cu o unitate de control și o teacă de plastic pentru trecerea instrumentului prin canalul endoscopului. Există un capac transparent distal în kit pentru a se potrivi cu modelul specific de gastroscop. Piesa de lucru este un șnur metalic și tija propriu-zisă cu cârlig.

După pregătirea dispozitivului și plasarea capacului transparent pe capătul distal al endoscopului, tubul este introdus în canalul endoscopului, iar apoi partea de lucru a instrumentului este trecută prin el cu bucla pusă anterior pe cârlig. Când bucla apare în câmpul vizual, aceasta este plasată într-o crestătură pe suprafața interioară a marginii distale a capacului. Intervenția se efectuează pe stomacul gol.

Premedicație cu 30 de minute înainte de procedură: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subcutanat, relaniu 2,0 ml intramuscular. Irigați gâtul cu soluție de lidocaină 1% (spray).

Un endoscop cu duză este trecut prin inelul faringian, după care se începe ligarea. Vena varicoasă este trasă în capac folosind un aspirator. Bucla este strânsă până când se oprește din senzație, după care se trage ligatura bine fixată. Pentru a aplica următoarea buclă, scoateți partea de lucru a instrumentului din canal și repetați pașii descriși.

Aspectele pozitive ale acestei tehnici includ faptul că bucla de nailon rămâne pe vena ligată a stomacului timp de 7-14 zile, spre deosebire de ligatura de latex a lui Wilson Cook, care este lizată sub acțiunea sucului gastric și a peristaltismului.

Ligatura combinată a VRV esofagian și gastric

Dacă este necesară ligarea ERV-urilor esofagiene-gastrice de tipul I și II la pacienții cu PH, se utilizează următoarea tehnică. În primul rând, buclele de nailon sunt aplicate pe BPV gastric, apoi endoscopul este îndepărtat, încărcat cu un dispozitiv Wilson Cook și apoi ligat cu inele BPV din latex ale zonei esofagocardice și esofagului. Această metodă permite o sesiune pentru a lega până la 14-15 vene varicoase ale stomacului și esofagului.

Experiența utilizării EL la pacienții cu hipertensiune portală indică necesitatea ca un pacient să rămână în spital după această intervenție timp de 10 zile. Înainte de descărcare, trebuie efectuată o endoscopie de control fără eșec. Pacienților li se oferă instrucțiuni cu privire la natura alimentelor, interzic ridicarea, prescrierea medicamentelor învelitoare și antisecretorii. Se recomandă respectarea acestor restricții ale regimului în termen de 3 săptămâni..

Complicații ale ligaturii endoscopice: reacție generală - latex, hipertermie, aspirație a conținutului gastric; local - dureri toracice; disfagie tranzitorie (1-3 zile), ulcerație a membranei mucoase și GCC recurentă, perforație esofagiană, strictură esofagiană, formare de vene varicoase în stomacul fundic, incapacitate de aspirare a varicelor cu diametrul mai mare de 15 mm.

Scleroza endoscopică a varicelor esofagiene

Metoda de scleroterapie endoscopică (ES) a venelor esofagiene a fost propusă în 1939 de C. Crafoord, P. Frenckner. Obliterarea varicelor apare după introducerea unui sclerosant în lumenul venei printr-un endoscop folosind un ac lung.

Împreună cu metoda intravasală de scleroterapie, există o metodă de administrare paravazală a sclerosantului, care se bazează pe introducerea unui sclerosant în apropierea unei vene, în urma căreia ganglionii varicoși sunt comprimați inițial datorită edemului și apoi datorită formării țesutului conjunctiv.

Pentru administrarea intravasală, tetradecil sulfatul de sodiu (trombovar) este cel mai des utilizat într-o cantitate de 5-10 ml pentru fiecare injecție. După injectarea sclerosantului, este necesară comprimarea venei la punctele de puncție. Acest lucru asigură formarea unui tromb ca urmare a edemului endoteliului vascular. Într-o singură ședință, nu mai mult de 2 vene varicoase sunt trombozate pentru a evita stagnarea crescută în VRE a stomacului.

Scopul principal al scleroterapiei paravazale este de a crea edem al stratului submucosal, care face posibilă stoarcerea venei varicoase și astfel oprirea sângerării, iar apoi, în ziua 5-7, prin activarea procesului sclerotic în stratul submucos, pentru a asigura crearea unui cadru cicatricial..

Procedura se efectuează sub anestezie locală cu soluție de lidocaină 1% cu premedicație preliminară a 1 ml soluție de promedol 2%, 2 ml Relanium. În prealabil, membrana mucoasă a esofagului și a stomacului este irigată cu 96% alcool într-o cantitate de 10-12 ml..

Scleroterapia începe din zona joncțiunii esofagocardice și continuă în direcția proximală. Dintre agenții sclerozanți, de regulă, se folosește etoxisclerol (Germania), care conține 5-20 mg de polidocanol în 1 ml de alcool etilic. Cel mai frecvent utilizat etoxisclerol la o concentrație de 0,5%. La fiecare injecție, nu se injectează mai mult de 3-4 ml de sclerosant. De obicei se fac 15 până la 20 de injecții. O sesiune consumă până la 24-36 ml de sclerosant.

Un sclerosant injectat printr-un injector creează un edem dens pe ambele părți ale venei varicoase, comprimând vasul. La sfârșitul ședinței de scleroterapie, varicele nu sunt practic detectate în mucoasa edematoasă. Scurgerea sângelui din punctele de puncție este de obicei nesemnificativă și nu necesită măsuri suplimentare.

Perioada imediată după o ședință de scleroterapie nu este de obicei însoțită de durere. Pacientului i se permite să bea și să ia alimente lichide la 6-8 ore după procedură. După prima sesiune de scleroterapie, procedura se repetă după 6 zile, în timp ce se încearcă acoperirea zonelor esofagului cu ERV care se aflau în afara zonei de acțiune a primei sesiuni de scleroterapie. A treia sesiune de scleroterapie se desfășoară după 30 de zile, în timp ce se evaluează eficacitatea tratamentului, dinamica scăderii gradului de VRV și eliminarea amenințării de sângerare. A 4-a sesiune de scleroterapie este prescrisă în 3 luni.

Un proces cicatricial profund în submucoasa esofagului și stomacului în timpul sesiunilor repetate de ES previne posibilitatea unor colaterale venoase preexistente pentru dezvoltarea și transformarea varicoasă a acestora. Tratamentul continuă până când se obține efectul de eradicare sau până când se obține un rezultat pozitiv. Acest lucru necesită în medie 4-6 ședințe de scleroterapie pe an. Controlul dinamic se efectuează ulterior o dată la 6 luni. Dacă este necesar, repetați tratamentul.

Efectuarea scleroterapiei cu sângerări continue are unele particularități. Când se detectează o venă sângerantă, în funcție de localizarea sursei, introducerea sclerosantului se efectuează pe ambele părți ale venei sângerante. În acest caz, este necesar să se injecteze o cantitate semnificativă de sclerosant înainte de hemostază. Pentru a obține efectul, cantitatea necesară de sclerosant depășește adesea 10-15 ml..

Această circumstanță necesită o endoscopie de control la 3-4 zile după hemostaza endoscopică, de multe ori până acum fiind deja formată o zonă de necroză a membranei mucoase. În absența complicațiilor, pacienții suferă esofagogastroduodenoscopie de control și, dacă este necesar, scleroză repetată după 3, 6, 12, 24, 36 de luni.

Utilizarea compozițiilor adezive

În cazurile în care scleroterapia nu reușește să oprească sângerarea (cu varice ale stomacului), se utilizează compoziții adezive cu cianocrilat. Se utilizează doi adezivi tisulari: N-butil-2-cianoacrilat (histoacril) și izobutil-2-cianoacrilat (bucrilat).

Când intră în sânge, cianoacrilatul se polimerizează rapid (20 s), provocând obliterarea vasului, realizând astfel hemostază. La câteva săptămâni după injectare, dopul de lipici este respins în lumenul stomacului. Timpul de injectare este limitat la 20 de secunde datorită polimerizării histoacrilului. Nerespectarea acestei condiții duce la întărirea prematură a lipiciului din injector, ceea ce nu permite utilizarea pe scară largă a acestei metode pentru tratamentul și prevenirea sângerării de la varicele esofagiene și gastrice..

Dacă hemostaza endoscopică este ineficientă și există o sursă de sângerare în esofag, este posibil să se utilizeze un stent danez (Danis).

Metode endovasculare de tratament al sângerărilor de la varicele esofagiene și gastrice

Toleranța slabă a intervențiilor chirurgicale traumatice extinse de către pacienții cu ciroză hepatică a servit ca bază pentru refuzul operațiilor de manevrare portocavală în favoarea tehnicii obliterării percutanate transhepatice a venelor extraorganice ale stomacului, descrisă în 1974 de A. Lunderquist, J. Vang.

Semnificația acestei intervenții este de a deconecta fluxul sanguin portocaval prin embolizarea venelor gastrice stângi și a gastricelor scurte folosind materiale embolizante și o spirală metalică Gianturco, care reduce tensiunea în VRV a stomacului și a esofagului și astfel reduce riscul de sângerare.

Embolizarea endovasculară a VRV gastric

Embolizarea endovasculară a ERV gastric este utilizată pentru a preveni și trata sângerarea de la varice a zonei esofagocardice. Dar este eficient și pentru sângerările recurente din venele stomacului. Această manipulare este posibilă numai în clinicile care au echipamente angiografice cu raze X scumpe..

La 6 luni de la prima procedură, este necesară repetarea embolizării endovasculare datorită recanalizării rapide a venelor trombozate și a unui risc ridicat de sângerare recurentă. Această metodă poate fi efectuată numai la pacienții cu ciroză hepatică și cu venă portal brevetată. O complicație fatală a acestei tehnici este continuarea trombozei venei porte și sângerările necontrolate ulterioare de la varicele esofagiene și gastrice..

Manevrare portosistemică intrahepatică suprajugulară

Marele interes al clinicienilor a fost trezit de introducerea în practică a manevrării portosistemice intrahepatice intrahepatice, dezvoltată de J. Rosch și colab. în 1969 Denumirea prescurtată comună a acestei tehnici - TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

După puncția venei jugulare utilizând endoproteze vasculare compacte, se formează o anastomoză intrahepatică între venele hepatice mari și ramurile venei porte. Ca urmare a utilizării TIPS, fluxul sanguin hepatopetal este păstrat și se efectuează o decompresie portal distinctă.

Una dintre indicațiile pentru această procedură este eșecul tratamentului conservator și endoscopic al sângerării de la varicele esofagiene și gastrice. Principalele complicații timpurii după plasarea TIPS sunt stenoza șunt și tromboza, care duce la sângerări recurente. Această complicație necesită repunerea stentului. Complicațiile tardive includ encefalopatia hepatică, care se manifestă la 30% dintre pacienți.

În opinia majorității covârșitoare a autorilor, utilizarea TIPS ar trebui să se limiteze la cazurile de sângerare abundentă din varicele esofagului și stomacului la pacienții cu ciroză hepatică și hipertensiune portală, pentru care este planificat transplantul de ficat. În prezența unui risc ridicat de a dezvolta insuficiență hepatică, este mai oportun să se utilizeze metode endoscopice de tratament a varicelor.

Tratamente chirurgicale

Cusătura varicelor stomacului și esofagului (operație de M.D. Patior)

Se efectuează o laparotomie a liniei medii superioare. Pe peretele frontal al stomacului, mai aproape de cardia, se aplică suturi de nailon, între care peretele stomacului este disecat timp de 10-12 cm. Linia de incizie se desfășoară longitudinal de la fundul stomacului către curbura mai mică. După deschiderea lumenului stomacului și aspirarea conținutului acestuia, se introduce o oglindă în lumenul stomacului, cu care este ridicată partea superioară a peretelui anterior al stomacului.

Apoi chirurgul cu degetele mâinii stângi îndreaptă membrana mucoasă a curburii mai mici a stomacului mai aproape de deschiderea esofagiană. De obicei, această tehnică face posibilă vizualizarea bine a varicelor cardiace, lăsând mai multe trunchiuri (de obicei 3-5) în esofag. Cusătura varicelor începe, de regulă, de la curbura mai mică a stomacului, de la cel mai pronunțat trunchi cu suturi separate întrerupte. Apoi, trăgând ligaturile, venele esofagului sunt cusute, suturile sunt aplicate la intervale de 8-10 mm.

După prelucrarea unui portbagaj, trec la cusătura unui alt etc. De regulă, este posibilă sutura venelor din esofag la 2-4 cm deasupra joncțiunii esofagocardice. Venele secțiunii cardiace sunt, de asemenea, cusute cu suturi separate întrerupte într-un model de "șah". În timpul cusăturii, acul trebuie încercat să fie trecut sub trunchiul venei, fără a străpunge peretele stomacului sau esofagului și fără a captura venele vecine. Dacă peretele venei este deteriorat și începe sângerarea, acesta din urmă este oprit prin cusături repetate.

Se recomandă utilizarea materialului absorbant pe termen lung ca material de sutură: vicril, dexon, makson, polisorb, catgut cromat. Nu se recomandă utilizarea materialului de sutură neabsorbabil: mătase, nailon, prolenă etc., deoarece eroziuni la ligatură apar ulterior în zona ligaturii, care poate fi o sursă de sângerare recurentă..

În timpul intervenției chirurgicale, un tub gastric trebuie plasat în esofag pentru control, care este un punct de referință pentru a nu sutura lumenul esofagului. După finalizarea etapei principale a operației, peretele stomacului este suturat cu o sutură pe două rânduri.

Condițiile pentru suturarea venelor esofagului la pacienții operați anterior se deteriorează. Accesul lor abdominal la partea cardiacă a stomacului este semnificativ complicat datorită aderențelor pronunțate și sângerărilor mari în zona de operație. Peretele gastric anterior este adesea lipit ferm de peretele abdominal anterior și de lobul stâng al ficatului.

În această situație, gastrotomia poate fi efectuată prin peretele posterior al stomacului, după deschiderea ligamentului gastrocolic. Prin urmare, la pacienții operați anterior în mod repetat în legătură cu un proces adeziv pronunțat, această intervenție se efectuează dintr-un acces transtoracic.

Gastrotomia din accesul toracic, efectuată de-a lungul spațiului intercostal 7-8 din stânga cu intersecția arcului costal și diafragmotomia ulterioară, diferă în mod favorabil de gastrotomia de accesul abdominal prin faptul că creează o bună vizualizare a joncțiunii cardiace și esofagului-gastric și permite suficientă cusătură liberă a varicozei dilatate. vene pentru 3-5 cm.

Operația se încheie cu drenarea obligatorie a cavității abdominale (cu acces abdominal) sau pleurală (cu acces transtoracic).

Pregătirea preoperatorie în timpul intervenției chirurgicale într-o manieră planificată: corectarea tulburărilor funcționale ale ficatului (pentru pacienții cu LC) și tratamentul tulburărilor trofice din membrana mucoasă a esofagului și a stomacului. În prezența recidivelor de sângerare gastroesofagiană la pacienții cu HSV și LC din grupele A și B, problema intervenției chirurgicale urgente trebuie rezolvată în decurs de 12-24 de ore.

Splenectomia este indicată numai atunci când splina este mare, împiedicând accesul la stomac. Abordarea abdominală pentru efectuarea operației este optimă la pacienții care nu au fost operați anterior. La pacienții cu HSV și LC compensată, operați anterior în mod repetat pe cavitatea abdominală, dacă este imposibil să se efectueze RCA, această operație trebuie efectuată din accesul transtoracic..

Drenajul adecvat este esențial pentru finalizarea operației. Din complicațiile postoperatorii la pacienții operați pentru indicații urgente, este posibilă dezvoltarea ascitei-peritonitei. Prin urmare, tratamentul cu antibiotice trebuie început în sala de operație..

Un tub nazogastric este instalat în stomac pentru introducerea soluțiilor hiperosmolare pentru a curăța rapid intestinele de sânge, împreună cu clisme sifonare.

O complicație destul de gravă după intervenția chirurgicală este o recidivă a sângerării după erupția ligaturilor din regiunea esofagocardică în timpul trecerii bolusului alimentar. După introducerea sondei obturatoare și oprirea sângerării, hemostaza finală se realizează prin injecții endoscopice ale locului de hemoragie cu soluție de etoxisclerol 0,5%.

Prevenirea medicamentoasă (secundară) a sângerărilor recurente ar trebui să înceapă cât mai curând posibil, deoarece primul episod de sângerare gastro-intestinală la pacienții cu ciroză hepatică în 60% din cazuri este însoțit de recurența acesteia..

În acest scop, sunt prescrise beta-blocante neselective (propranolol, nadolol, anaprilină, atenolol etc.), care pot reduce riscul de sângerare recurentă cu 30-40%. Medicamentele sunt prescrise într-o doză care reduce frecvența cardiacă în repaus cu 25% sau cu o frecvență cardiacă inițial scăzută, până la 55 de bătăi / min. În prezența contraindicațiilor, utilizarea isonorbidului mononitrat este o alternativă. La acest grup de pacienți, este posibil să se utilizeze carvedilol, care este un beta-blocant neselectiv cu activitate anti-alfa-1-adrenergică semnificativă. Studiile clinice au arătat că administrarea de carvedilol la pacienții cu ciroză hepatică determină o scădere mai pronunțată a presiunii portale..

În opinia noastră, rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului în spitalele chirurgicale generale ale pacienților cu CP în momentul sângerării acute din vene varicoase (VVV) se explică în mare măsură prin faptul că, în majoritatea cazurilor, programul de tratament se bazează pe idei eronate cu privire la posibilitatea realizării hemostazei datorită terapiei conservatoare în expectativă..

Cu toate acestea, rezultatele utilizării metodelor conservatoare de hemostază la înălțimea sângerării esofagiene-gastrice sunt departe de a fi satisfăcătoare. Rata mortalității atinge 65,6%, iar în grupul corespunzător clasei funcționale C, se apropie de 100%.

Astfel, astăzi este absolut clar că un pacient cu CP la înălțimea sângerării de la varicele esofagiene și gastrice nu poate fi tratat de rutină. Nivelul tehnologiilor medicale avansate de astăzi face posibilă revizuirea mai multor aspecte conceptuale ale chirurgiei tradiționale pentru hipertensiunea portală și depășirea unei bariere serioase care sa dezvoltat între creșterea progresivă a numărului de pacienți care mor din cauza sângerărilor din venele esofagului și stomacului, pe de o parte, și dominarea unei atitudini negative față de tratamentul chirurgical al pacienților cu PH. - cu altul.

Mai Multe Detalii Despre Tahicardie

Luați în considerare caracteristicile hipertensiunii renovasculare, ce fel de boală este, cauze, simptome, pericol și metode de tratament ale bolii.

Focarele vasculare din creier sunt un grup de boli, a căror cauză este afectarea circulației sângelui în substanța creierului. Acest termen înseamnă orice proces patologic sau boală asociată cu probleme cu fluxul sanguin în rețeaua arterială, venoasă și limfatică a creierului..

Dezvoltarea inimii poate fi congenitală sau dobândită.Atât cele cât și altele sunt periculoase, unele nu se fac cunoscute de mulți ani, deoarece corpul compensează în mod independent deficiențele rezultate în muncă și hemodinamică (fluxul sanguin).

Tinnitus este percepția sunetelor care sunt de fapt absente, adică o persoană aude anumite interferențe de zgomot, dar stimulii auditivi nu sunt. Zgomotul poate apărea atât într-un singur organ al auzului, cât și în ambele, uneori există senzația că este zgomotos nu în mediul extern, ci în interiorul capului.